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心得體會(huì)
2023年矛盾糾紛協(xié)議書(大全13篇)
  • 時(shí)間:2023-11-12 08:45:28
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心得體會(huì)是指一種讀書、實(shí)踐后所寫的感受性文字。我們想要好好寫一篇心得體會(huì),可是卻無(wú)從下手嗎?那么下面我就給大家講一講心得體會(huì)怎么寫才比較好,我們一起來(lái)看一看吧。
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當(dāng)在某些事情上我們有很深的體會(huì)時(shí),就很有必要寫一篇心得體會(huì),通過(guò)寫心得體會(huì),可以幫助我們總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)。那么我們寫心得體會(huì)要注意的內(nèi)容有什么呢?接下來(lái)我就給大家介
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心得體會(huì)是指一種讀書、實(shí)踐后所寫的感受性文字。那么你知道心得體會(huì)如何寫嗎?以下我給大家整理了一些優(yōu)質(zhì)的心得體會(huì)范文,希望對(duì)大家能夠有所幫助。最新夜市的心得體會(huì)簡(jiǎn)
在撰寫心得體會(huì)時(shí),個(gè)人需要真實(shí)客觀地反映自己的思考和感受,具體詳細(xì)地描述所經(jīng)歷的事物,結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià),注意語(yǔ)言的準(zhǔn)確性和流暢性。我們應(yīng)該重視
體會(huì)是指將學(xué)習(xí)的東西運(yùn)用到實(shí)踐中去,通過(guò)實(shí)踐反思學(xué)習(xí)內(nèi)容并記錄下來(lái)的文字,近似于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。好的心得體會(huì)對(duì)于我們的幫助很大,所以我們要好好寫一篇心得體會(huì)以下是小編
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從某件事情上得到收獲以后,寫一篇心得體會(huì),記錄下來(lái),這么做可以讓我們不斷思考不斷進(jìn)步。優(yōu)質(zhì)的心得體會(huì)該怎么樣去寫呢?以下是小編幫大家整理的心得體會(huì)范文,歡迎大家
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2023年矛盾糾紛協(xié)議書(大全13篇)
2023-11-12 08:45:28    小編:ZTFB

總結(jié)是一種有效地整理和概括信息的方式,可以使我們更好地理解和消化所學(xué)知識(shí)。怎樣寫一篇總結(jié)是一個(gè)需要我們認(rèn)真考慮的問(wèn)題。以下是一些成功的總結(jié)案例,供您參考。

矛盾糾紛協(xié)議書篇一

甲方:

乙方:

事由:20__年__月__日早晨打水的過(guò)程,田同學(xué)的暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷,經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,張同學(xué)已基本痊愈。

根據(jù)以上情況,我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解,經(jīng)甲乙雙方家長(zhǎng)協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議:

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解,雙方不得以任何借口挑起糾紛;

3、經(jīng)調(diào)解,雙方無(wú)爭(zhēng)議,調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人: 監(jiān)護(hù)人:

乙方當(dāng)事人: 監(jiān)護(hù)人:

調(diào)解人:

20__年__月__日

矛盾糾紛協(xié)議書篇二

事由:20__年__月__日早晨打水的過(guò)程,田同學(xué)的暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷,經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,張同學(xué)已基本痊愈。

根據(jù)以上情況,我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解,經(jīng)甲乙雙方家長(zhǎng)協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議:

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解,雙方不得以任何借口挑起糾紛;

3、經(jīng)調(diào)解,雙方無(wú)爭(zhēng)議,調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人:________監(jiān)護(hù)人:________20__年__月__日

乙方當(dāng)事人:________監(jiān)護(hù)人:________ 20__年__月__日

調(diào)解人:________ 20__年__月__日

矛盾糾紛協(xié)議書篇三

乙方:___鄉(xiāng)__村___。

農(nóng)歷20__年3月12日__和___在汝南埠鎮(zhèn)三里橋打架一事,甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議:

一、乙方愿意一次性付給甲方醫(yī)療費(fèi)用。

二、甲乙雙方表示無(wú)異議,甲方承諾以后不再追究乙方一切法律職責(zé)和經(jīng)濟(jì)職責(zé),并且不再追究打架對(duì)方的一切法律職責(zé)和經(jīng)濟(jì)職責(zé)。

三、此協(xié)議一式叁份,雙方簽字后生效,均不得反悔。

甲方:___。

乙方:___。

證明人:___。

___年___月___日。

矛盾糾紛協(xié)議書篇四

農(nóng)歷20__年3月12日__和___在汝南埠鎮(zhèn)三里橋打架一事,甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議:

一、乙方愿意一次性付給甲方醫(yī)療費(fèi)用

二、甲乙雙方表示無(wú)異議,甲方承諾以后不再追究乙方一切法律職責(zé)和經(jīng)濟(jì)職責(zé),并且不再追究打架對(duì)方的一切法律職責(zé)和經(jīng)濟(jì)職責(zé)。

三、此協(xié)議一式叁份,雙方簽字后生效,均不得反悔。

甲方:

乙方:

證明人:

年 月 日

矛盾糾紛協(xié)議書篇五

申請(qǐng)人:________,男,_____年______月______日出生,漢,現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè):________________。

被申請(qǐng)人:________,男,_____年______月______日出生,漢,現(xiàn)住______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè):______________。

糾紛簡(jiǎn)要情況:_____年______月______日晚______時(shí)左右,________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)______余元。雙方在多次交涉未果的`情況下,向______________提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

1)由______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

3)______與______即日起終止一切關(guān)系,以后如有其他后果皆于雙方無(wú)關(guān)。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:

本協(xié)議簽定之時(shí),由______一次性支付給申請(qǐng)人______

現(xiàn)金______________元。

在_______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章):__________________

調(diào)解員(簽名):__________________

_______年_______月_______日

矛盾糾紛協(xié)議書篇六

甲方:

乙方:

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_______元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方:________。

乙方:________。

____年____月____日。

矛盾糾紛協(xié)議書篇七

調(diào)解機(jī)構(gòu):__________。

患者_(dá)_________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院_____科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條:醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條:醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償:__________。

第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的.所有爭(zhēng)議即告終結(jié),患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條:本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu):

醫(yī)方代表人簽字:_____。

醫(yī)方法定代表人:

患方簽字:

簽注日期:_____年_____月_____日

矛盾糾紛協(xié)議書篇八

甲方:

乙方:

依照《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經(jīng)過(guò)協(xié)商一致,雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議達(dá)成如下與解協(xié)議:

一、甲乙雙方協(xié)商一致,同意自日期:起解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。

二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費(fèi)等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_元,其余款項(xiàng)與權(quán)利乙方自愿放棄,前述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項(xiàng)。

三、乙方確認(rèn):收到本協(xié)議第二條約定的款項(xiàng)后,雙方勞動(dòng)爭(zhēng)議一次性了結(jié),各類款項(xiàng)全部結(jié)清,無(wú)其它任何未了的勞動(dòng)爭(zhēng)議與事宜。

四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,無(wú)異議與不明確之處,愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。

五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

甲方(公章):乙方(簽名):

代表簽字:

日期:

矛盾糾紛協(xié)議書篇九

事由:__年__月__日早晨打水的過(guò)程,田同學(xué)的`暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷,經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,張同學(xué)已基本痊愈。

根據(jù)以上情況,我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解,經(jīng)甲乙雙方家長(zhǎng)協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議:

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解,雙方不得以任何借口挑起糾紛;

3、經(jīng)調(diào)解,雙方無(wú)爭(zhēng)議,調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人:______監(jiān)護(hù)人:______。

乙方當(dāng)事人:______監(jiān)護(hù)人:______。

調(diào)解人:______。

__年__月__日。

矛盾糾紛協(xié)議書篇十

甲方:

乙方:

20__年8月5日,甲方與乙方因雜基地歸屬不清而發(fā)生矛盾糾紛。經(jīng)村委工作人員勸說(shuō),雙方同意調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

1.甲方使用土地歸乙方使用(乙方的輔助房店門前的地塊)。

2.乙方輔助房店后頭的土地計(jì)13.8平方米歸甲方使用;如今后土地征用歸乙方所有。

3.甲方提出要求乙方在30天內(nèi)圍墻重砌。同時(shí),要求甲方建筑石子及時(shí)用掉。

4.本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字即調(diào)解員簽字,調(diào)委會(huì)蓋章后具有法律約束,雙方當(dāng)事人應(yīng)按照約定履行。

履行方式、時(shí)限:

本協(xié)議一式叁份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

甲方:

乙方:

簽訂日期:

矛盾糾紛協(xié)議書篇十一

甲方:

乙方:

事由:20__年__月__日早晨打水的`過(guò)程,田同學(xué)的暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷,經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,張同學(xué)已基本痊愈。

根據(jù)以上情況,我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解,經(jīng)甲乙雙方家長(zhǎng)協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議:

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解,雙方不得以任何借口挑起糾紛;

3、經(jīng)調(diào)解,雙方無(wú)爭(zhēng)議,調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人:監(jiān)護(hù)人:

乙方當(dāng)事人:監(jiān)護(hù)人:

調(diào)解人:

20__年__月__日。

矛盾糾紛協(xié)議書篇十二

丁方:____________

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合思考各方實(shí)際狀況,就____年__月__日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:

二、甲方于____年__月__日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復(fù),對(duì)此,各方予以確認(rèn);

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣元整(大寫:萬(wàn)元);方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元(大寫:萬(wàn)元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字):____________

乙方(簽字):____________

丁方:____________

見證人(簽字):____________

簽約日期:______年____月____日

矛盾糾紛協(xié)議書篇十三

為促進(jìn)家庭和諧共處,保持家庭和睦團(tuán)結(jié)互助,防止家庭糾紛產(chǎn)生,甲、已、丙、丁四方為坐落與惠林路石油公司家屬院一棟240平米二層獨(dú)家小院(房產(chǎn)證編號(hào): )和慧琳路石油公司家屬院四樓的一套75平米單元房(房產(chǎn)證編號(hào): )今后的分配歸屬問(wèn)題,達(dá)成如下協(xié)議,以資共同遵守。

乙方(長(zhǎng)子方)代表 : 乙方愛人見證:

丙方(次子方)代表 : 丙方愛人見證: 丁方(女兒方)代表 :

路石油公司家屬院四樓的75 登記的房屋所有權(quán)人為甲方,本協(xié)議書中稱貳號(hào)房。

第二條 本協(xié)議所述房屋,經(jīng)甲乙丙丁四方協(xié)議,壹號(hào)房由甲乙方使用,居住。

其所有權(quán)、使用權(quán)待甲方百年歸老后乙方、丙方共同享有,乙方、丙方分別擁有50% ,上下層由乙方與丙方抓鬮解決,下層多余部分由乙方與丙方協(xié)商分配;如壹號(hào)房被進(jìn)行拆遷,所獲得賠償由乙方、丙方分別擁有50%。

與丁方無(wú)關(guān);貳號(hào)房待甲方

百年歸老后其所有權(quán)、使用權(quán)由丁方繼承;如貳號(hào)房被進(jìn)行拆遷所獲得的賠償由丁方所有。

與乙、丙方無(wú)關(guān)。

第四條 經(jīng)四方協(xié)議, 貳號(hào)房自2012年10月1日起乙方擁有8年使用權(quán),在使用權(quán)限時(shí)間內(nèi)如需修繕,裝修等施工行為,由乙方承擔(dān)。

如貳號(hào)房被拆遷:

第五條 壹號(hào)房、貳號(hào)房在甲方在世之年,乙方、丙方、丁方不得以任何理由未經(jīng)甲方同意,對(duì)本協(xié)議房屋作出任何處置行為。

第六條 本協(xié)議書簽訂后甲方仍保持有權(quán)選擇壹號(hào)房或貳號(hào)房作為居住房的權(quán)利,期間甲方生老病死所產(chǎn)生的費(fèi)用,由乙方、丙方及丁方按各自33.3%共同承擔(dān),不得以房屋折舊比例分?jǐn)偂?/p>

本協(xié)議書不改變乙、丙雙方對(duì)甲方應(yīng)盡的法定贍養(yǎng)義務(wù)。

也不改變乙丙丁三方對(duì)甲方除房屋之外的任何財(cái)產(chǎn)繼承份額的.權(quán)利。

第七條 本房產(chǎn)協(xié)議書所涉及內(nèi)容為甲方百年歸老后房產(chǎn)分割協(xié)議,除房產(chǎn)之外的任何有形無(wú)形財(cái)產(chǎn)繼承份額則以甲方口頭或書面遺囑為準(zhǔn),乙方、丙方、丁方不得有異議。

第八條 本協(xié)議一式肆份,每方各執(zhí)一份,自簽名之日起成立,

兒媳作為見證人在本協(xié)議上簽名;另:為示公證,特邀請(qǐng)叔輩 作為本次協(xié)議書簽訂旁證。

第九條 本協(xié)議效力約定:除經(jīng)書面協(xié)議可以改變本協(xié)議約定內(nèi)容之外,任何口頭或書面協(xié)議均不得改變本協(xié)議內(nèi)容。

甲方(父):

乙方(長(zhǎng)子): 乙方愛人見證(長(zhǎng)媳): 丙方(次子): 丁方(女兒): 叔輩旁證:

簽訂時(shí)間: 簽訂地點(diǎn):

年 月 丙方愛人見證(次媳):日 時(shí)

鄰里糾紛調(diào)解協(xié)議書范本

調(diào)解協(xié)議書

( )字第 號(hào)

申請(qǐng)人:(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

委托代理人:……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

被申請(qǐng)人:……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

法定代表人(或負(fù)責(zé)人):……(寫明姓名、職務(wù)等基本情況)

委托代理人:……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

申請(qǐng)人×××與被申請(qǐng)人×××因××××引起爭(zhēng)議,申請(qǐng)人于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解申請(qǐng),經(jīng)本委主持調(diào)解,雙方協(xié)商,自愿達(dá)成協(xié)議如下:

×××××(寫明協(xié)議的內(nèi)容,并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性)

上述協(xié)議經(jīng)本委審查,予以確認(rèn)。

本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章,經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效,對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。

一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的,另一方當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)仲裁。

(因支付拖欠勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金事項(xiàng)達(dá)成調(diào)解協(xié)議的,此部分應(yīng)寫明:本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章,經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效,對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。

一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的,另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)仲裁或向人民法院申請(qǐng)支付令。)

申請(qǐng)人:(簽名或蓋章)

被申請(qǐng)人:(簽名或蓋章)

調(diào)解委員會(huì)主任:(簽名)

調(diào) 解 員:(簽名)

調(diào) 解 員:(簽名)

本件與原件核對(duì)無(wú)異 ×××年××月××日

(調(diào)解委印)

書 記 員:(簽名)

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