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事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇一
治療經(jīng)過(guò):
20xx年10月6日申請(qǐng)人被打傷面部,20xx年11月2日到被申請(qǐng)?zhí)幦朐涸\斷治療,經(jīng)被申請(qǐng)?zhí)巆t檢查診斷意見(jiàn)為:左側(cè)下頜骨骨折,20xx年11月8日下午,被申請(qǐng)?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請(qǐng)人進(jìn)行手術(shù),術(shù)后,申請(qǐng)人一直無(wú)法張嘴,張口愛(ài)限,住院22天,申請(qǐng)人一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn),而且面部已無(wú)感覺(jué),但被申請(qǐng)人卻執(zhí)意讓申請(qǐng)人回家休息,20xx年11月24日,申請(qǐng)人輸出院手續(xù),申請(qǐng)人回家后,病情越來(lái)越嚴(yán)重,后于20xx年xx月14日,申請(qǐng)人到北京中國(guó)人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查,給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為:左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,左側(cè)面褆神經(jīng)損傷?,F(xiàn)在申請(qǐng)人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降,張口受限。
在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的`入院診斷記錄專(zhuān)科檢查已寫(xiě)明,口腔狀張口受限,開(kāi)口型正中,頜面部,雙側(cè)頜面對(duì)稱(chēng),給過(guò)診院手術(shù)后,申請(qǐng)人傷未治愈,而且病情加重,又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請(qǐng)人增加了新的病癥,被申請(qǐng)人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。
申請(qǐng)人:xxxx。
20xx年xx月xx日。
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇二
申請(qǐng)事項(xiàng):
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí),因醫(yī)院方的`原因造成醫(yī)療事故,致使申請(qǐng)人的.兩腳趾被截除,現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
此致
____人民法院。
申請(qǐng)人:______。
____年___月___日。
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇三
申請(qǐng)人:xx,別名xx,女,現(xiàn)年1歲,漢族,原住址:新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村,現(xiàn)住址:新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人:xxx,女,漢族,19xx年10月29日生,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請(qǐng)人:新鄭市第一人民醫(yī)院法定代表人:李向陽(yáng),系該院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng):
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
20xx年元月28日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間,由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷,被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé),為此,為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
申請(qǐng)人:xxxx。
20xx年xx月xx日。
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇四
聯(lián)系電話(huà):
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、出院后的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人xxxx機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的.需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
20xx年xx月xx日。
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定,護(hù)理等級(jí)鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由。
20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對(duì)光反應(yīng)靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請(qǐng),請(qǐng)法院批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
日期:
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇六
申請(qǐng)人:__,男,漢族,20xx年xx月xx日生。
監(jiān)護(hù)人:__,男,漢族,20xx年xx月xx日生。
被申請(qǐng)人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定,護(hù)理等級(jí)鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由。
20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對(duì)光反應(yīng)靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請(qǐng),請(qǐng)法院批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人:
日期:
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇七
申請(qǐng)事項(xiàng):
一、請(qǐng)求對(duì)南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人之妻朱啟英因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20___年10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于20___年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。
申請(qǐng)人:xxxx。
20xx年xx月xx日。
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇八
申請(qǐng)人:李某,男,x年xx月xx日生,漢族,xx市xx街道xx小區(qū)居民,住該市xx街道號(hào)。郵政編碼:。聯(lián)系電話(huà):。
法定代理人:張某,李某之母(如果申請(qǐng)人系未成年人,必須列明法定代表人,以及法定代表人與申請(qǐng)人之間的關(guān)系。)。
委托代理人:王某,律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà):。
委托代理人:趙某,男,漢族,xx市xx街道xx小區(qū)居民,住該市xx街道號(hào)。聯(lián)系電話(huà):。(如果委托代理人是律師。則只需列明屬于哪個(gè)律師事務(wù)所即可,否則應(yīng)當(dāng)列明代理人的戶(hù)籍所在地。并應(yīng)當(dāng)提供委托代理數(shù)。委托代理人不得超過(guò)兩人)。
申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人李某之父李某某的死因進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由:x年xx月xx日x時(shí),申請(qǐng)人李某之父李某某步行于路上,xx公司雇傭的司機(jī)周某駕駛牌照為大貨車(chē)失控沖向人行道,將正在行走的李某某撞傷。后李某某被送往xx醫(yī)院急救。在急救的中,李某某于x年xx月xx日x時(shí)在xx醫(yī)院死亡。經(jīng)公安管理機(jī)關(guān)委托,鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了尸檢,結(jié)論為李某某的直接死因是心臟病突發(fā),與交通事故缺乏直接的關(guān)系。申請(qǐng)人認(rèn)為,李某某在事故發(fā)生之前從沒(méi)有心臟病的歷史,其不存在因心臟病突發(fā)死亡的可能性,再者,即使確系心臟病死亡,其心臟病的突發(fā)與交通事故存在這直接的關(guān)系。因此,申請(qǐng)人對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論有異議,依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第43條的規(guī)定,申請(qǐng)人請(qǐng)求對(duì)李某某的死因重新進(jìn)行鑒定,希望予以準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人:
(原告未成年,應(yīng)注明)法定代理人:
(原告未成年,應(yīng)注明)法定代表人:
20xx年xx月xx日。
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人:姓名:________,性別:_____,民族:_____,出生____年____月____日:__________,住址:_______________,聯(lián)系方式:_______________。
申請(qǐng)事項(xiàng):
1、申請(qǐng)貴所對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
2、申請(qǐng)貴所對(duì)申請(qǐng)人休息期限、營(yíng)養(yǎng)期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
____年____月____日____時(shí)許,____駕駛(車(chē)牌號(hào))車(chē)輛與原告車(chē)輛碰撞,發(fā)生交通事故。經(jīng)____交通管理部門(mén)認(rèn)定,出具事故認(rèn)定書(shū),____負(fù)事故____責(zé)任,我方負(fù)事故____責(zé)任。申請(qǐng)人認(rèn)為,自己的因交通事故造成的傷情可能構(gòu)成傷殘,為了確定相關(guān)責(zé)任人的賠償數(shù)額,特申請(qǐng)交通事故傷殘等級(jí)鑒定,望貴院予以批準(zhǔn)。
此致
____司法鑒定所。
申請(qǐng)人:________。
____年____月____日。
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇十
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
2、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人兩次出院后的護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;
3、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人與千毅、
陜西東唐運(yùn)輸發(fā)展有限公司及中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司咸陽(yáng)分公司乾縣支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴至貴院,現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能,現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、兩次出院后的護(hù)理期限及后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
日期:
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇十一
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:醫(yī)院,地址,聯(lián)系電話(huà)。
法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。
1、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
2、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
3、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。
4、被申請(qǐng)人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說(shuō)是“肺血栓”,過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述,被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請(qǐng)人:
日期:
事故傷殘申請(qǐng)書(shū)篇十二
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
1、申請(qǐng)貴所對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
2、申請(qǐng)貴所對(duì)申請(qǐng)人休息期限、營(yíng)養(yǎng)期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定。
20xx年xx月xx日xx時(shí)許,xx駕駛(車(chē)牌號(hào))車(chē)輛與原告車(chē)輛碰撞,發(fā)生交通事故。經(jīng)xx交通管理部門(mén)認(rèn)定,出具事故認(rèn)定書(shū),xx負(fù)事故xx責(zé)任,我方負(fù)事故xx責(zé)任。申請(qǐng)人認(rèn)為,自己的.因交通事故造成的傷情可能構(gòu)成傷殘,為了確定相關(guān)責(zé)任人的賠償數(shù)額,特申請(qǐng)交通事故傷殘等級(jí)鑒定,望貴院予以批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
日期:
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