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預(yù)付賠償款申請書篇一

申請人：

被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的'病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時通知申請人陪護(hù)，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

日期：xx年xx月xx日

預(yù)付賠償款申請書篇二

請求事項：

1、賠償精神撫慰金________萬元

2、賠償身體殘害治療補(bǔ)助費(fèi)________萬元

3、賠償申請人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費(fèi)________萬元

4、賠償申請人工資補(bǔ)差________萬元

5、賠償申請人補(bǔ)發(fā)工資5。5年及歧視性福利待遇________萬元

6、賠償申請人申訴期間的.醫(yī)藥費(fèi)及歧視性費(fèi)用________萬元

7、向申請人發(fā)還20__________年多沒收的原止馬營14號坵號410640—2祖產(chǎn)簡單房二間（共2。65平方丈）或按照現(xiàn)有房間價值賠償。

8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

事實(shí)和理由：

_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______）區(qū)紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收（20__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年）申請人_______不服，不懈地申訴。

此致

__________人民法院

申請人：______________

_____年_____月_____日

預(yù)付賠償款申請書篇三

請求事項：

1、解除雙方的勞動關(guān)系；

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計____元（詳見賠償清單）。

事實(shí)與理由：

____年____月____日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事____工作，月工資為____元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。

____年____月____日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到____人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。

經(jīng)過____天治療后，申請人出院，______人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。____年____月____日，____市勞動和社會保障局作出______號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)____市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。

在此期間，被申請人除了支付申請人______元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計____元費(fèi)用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、______號《工傷認(rèn)定決定書》、______號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！

____市人民法院

具狀人：______

____年____月____日

預(yù)付賠償款申請書篇四

請求事項：

請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

事實(shí)和理由：

申請人與交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的.費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

此致

xxx區(qū)人民法院。

預(yù)付賠償款申請書篇五

一、申請強(qiáng)制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。

二、費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強(qiáng)制執(zhí)行。

申請人：_________________。

_______________年_____月_____日。

預(yù)付賠償款申請書篇六

申請人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。

委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。

委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國人民解放軍_______部隊后勤服役。

被請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____市公安局______分局。

法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。

委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。

委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。

賠償請求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請國家賠償。

申請事項：

請求宣武分局賠償：

1．已發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)元、今后治療費(fèi)10萬元；

2．護(hù)理費(fèi)每日1125元及用于治療、訴訟所花費(fèi)的車船費(fèi)元；

3．誤工損失費(fèi)元；

4．殘疾賠償金元；

5．精神損失費(fèi)10萬元。

申請理由：

______年______月_____日凌晨2時許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時，誤將申請人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請人的頭部，致申請人當(dāng)場暈倒。申請人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請人由此所遭受的損失。

此致

_____市公安局____分局

申請人：李____________ ______年______月_____日

附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊、ct檢查報告單；

2．______醫(yī)院腦電圖報告單；

3．____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊；

預(yù)付賠償款申請書篇七

尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉況是被告單位采用計件工資制，平時給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計算方法只發(fā)獎金和加班費(fèi)，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）。

預(yù)付賠償款申請書篇八

申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：

被訴人：常熟市xx工具有限公司。

法定代表人：系該公司總經(jīng)理。

住所地：沙家浜鎮(zhèn)。

仲裁請求：

一、由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7000元。

事實(shí)與理由：

申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

根據(jù)國家勞動法規(guī)定：勞動者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補(bǔ)償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法（勞動部20xx年12月3日發(fā)布）第十條規(guī)定：用人單位解除勞動合同后，未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，除全額發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金外，還須按該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。未依法為勞動者繳納社會保險費(fèi)的；用人單位未繳納社會保險費(fèi)或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費(fèi)，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系，必須給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

常熟市勞動爭議仲裁委員會。

申訴人：馬__。

__年七月g日。

預(yù)付賠償款申請書篇九

xx物業(yè)管理公司:。

您好！

我是xx的業(yè)主，今年xx新購買的房子，經(jīng)過一個夏天和秋天的東奔西跑，裝修設(shè)計、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等，每個環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經(jīng)入戶，準(zhǔn)備一個月以后入住，本以為居住環(huán)境會改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了，現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動的家具全部移到陽臺上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失，對我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響?，F(xiàn)將情況說明如下，并提出索賠申請。

xx年xx月xx日物業(yè)對xx號樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào)，因?yàn)槲飿I(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個房間進(jìn)水：

的時間為9:00左右；

（4）物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯了走廊里面的入戶水閘，但是物業(yè)人員未在第一時間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴(yán)重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因?yàn)槠渌虑閬矸孔硬虐l(fā)現(xiàn)全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。

因而釀成此時事件的責(zé)任在于物業(yè)公司，現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。

我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。

定制家具：一部分定制家具來自全國連鎖的大品牌xxxx（書房。

實(shí)木家具；全實(shí)木家具一套（四把椅子和一個茶桌）；

床墊：放在主臥的床一套；

木門和門套：實(shí)木木門以及門套，實(shí)木烤漆木門；

燈具：燈具到貨，已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。

本計劃下個周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進(jìn)而完成全部裝修，隨時可以入住了，預(yù)計一個月以后搬過來住。

現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財產(chǎn)說明如下。

3.1我家的情況。

[1]廚房：泄水的源頭，整個櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；

[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；

[10]廚房的房門和門套、北陽臺的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關(guān)鍵是被濺了大量的水）。

3.2樓下的情況。

因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時之后再做觀測。

預(yù)付賠償款申請書篇十

申請人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，__________文化，身份證號：__________________，住_____________。

法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農(nóng)民，住址同上。

法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農(nóng)民，住址同上。

被執(zhí)行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號碼：________________，現(xiàn)羈押________________守所。

請求事項：

1、責(zé)令被執(zhí)行人立即給付賠償款_____________元；

2、被執(zhí)行人承擔(dān)本案的`執(zhí)行費(fèi)用。事實(shí)及理由：_________________申請人與被執(zhí)行人刑事附帶民事訴訟一案，經(jīng)_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號判決書，判決被申請人于判決生效后十日內(nèi)賠償附帶民事訴訟各項經(jīng)濟(jì)損失人民幣________元。后該案經(jīng)過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請人仍拒不執(zhí)行判決中的賠償義務(wù)，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，因此，特向你院申請強(qiáng)制執(zhí)行，請予以支持。

此致

________________法院。

申請人：_________________。

__________年__________月__________日。

預(yù)付賠償款申請書篇十一

請求事項

申請勞動行政部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1、

2、

3、

等證明材料共_____份__________頁

預(yù)付賠償款申請書篇十二

尊敬的董事長：您好！

我叫殷占衛(wèi)，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來廠工作至今，在本廠已有十二個年頭，十二年來，我堅守崗位、兢兢業(yè)業(yè)，為本廠帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。由于長期超負(fù)荷的工作，自己身體嚴(yán)重透支，2013年年底終因腦溢血發(fā)作，倒在了工作崗位上。董事長您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬元資金搶救我的生命，本人實(shí)在是萬分感謝?，F(xiàn)在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力。現(xiàn)在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命，我真是喊天天不應(yīng)，喊地地不靈。懇請董事長大發(fā)慈悲，對我進(jìn)行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請給予我工傷賠償一百萬元。董事長您是個活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發(fā)發(fā)慈悲吧，給兄弟一個活路，我們家老少和親朋好友都會感激不盡的，也永遠(yuǎn)會記住您的大恩大德。

切切！叩拜！

申請人：殷占衛(wèi)。

2014年5月9日。

預(yù)付賠償款申請書篇十三

本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定、國際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請如下：

（寫明請求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）

此致

中華人民共和國______海事法院

申請人：_______（公章）

_____年______月______日

附：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料）

海損事故責(zé)任限制申請書格式

申請人：單位名稱、國籍、地址

法定代表人：姓名、職務(wù)

此致

____________海事法院

申請人：（公章）

法定代表人：

日期：

預(yù)付賠償款申請書篇十四

刑事附帶民事原告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號碼：________________。

被告：_______________，性別：________，因涉嫌________罪被羈押________看守所。

刑事附帶民事被告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號碼：________________。

請求事項。

請求人民法院：

一、依法以________罪追究被告人________的'刑事責(zé)任，并從重處罰。

二、依法判令被告人________和刑事附帶民事被告________，共同賠償原告經(jīng)濟(jì)損失共計_______________元。

事實(shí)與理由。

一、起訴書“經(jīng)審查查明”的事實(shí)，以及原告方對事實(shí)和定性的意見。

二、被告犯罪行為造成的經(jīng)濟(jì)損失，以及相關(guān)證據(jù)。

綜上事實(shí)和理由，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，特此起訴，請依法審理，維護(hù)原告方的合法權(quán)益。

此致

_______________人民法院。

具狀人：____________。

________年________月________日。