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工傷部位增補申請書通用一

被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，職務：_________________。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：

申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

工傷部位增補申請書通用二

工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________

用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

申請方名稱：_________________

_________________年__________月__________日

工傷部位增補申請書通用三

市勞動局領導：

我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。

在本人工作的21年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養(yǎng)、信任，擔任總工、工會主席職務，協(xié)助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。

2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調整、xx供水規(guī)劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：小d

申請日期：

工傷部位增補申請書通用四

甲方：李林明(化名) ，男，生于1988年2月14日，漢族，住章丘市xx鎮(zhèn)xx村。身份證號：370181。

乙方：濟南制造有限公司 法定代表人 王 住章丘市x街道辦事處。

甲方于2019年6月30日年上午在乙方處工作時受傷，傷及右手手指，受傷后在xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療終結。經(jīng)甲、乙雙方平等協(xié)商，雙方在自愿、平等的基礎上就賠償問題達成如下協(xié)議：

一、 乙方已經(jīng)支付甲方2019年3月、2019年4月份工資五千

元，另于2019年春節(jié)前已支付甲方賠償金三萬五千元，并且甲方的醫(yī)療費用已經(jīng)由乙方實際支付?，F(xiàn)乙方另行支付甲方賠償金六萬元整。該賠償金包含乙方的一次性補助金、一次性補助金、一次性補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、交通費等乙方的全部損失。

二、 本協(xié)議簽訂后，乙方按照本協(xié)議第一款的約定支付甲方現(xiàn)金六萬元整，甲方收到該賠償金六萬元之后，甲乙雙方的糾紛一次性處理完畢，甲方與乙方的勞動關系解除，甲方在本協(xié)議簽字后不得再以任何理由要求乙方支付任何費用。

三、 本協(xié)議經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿簽訂，甲、乙雙方均認可本

協(xié)議不存在重大誤解、顯失公平的情形，雙方的簽字或蓋章行為表示對協(xié)議內(nèi)容的完全認同。

四、 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽工傷賠償協(xié)議書范本字之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

工傷部位增補申請書通用五

甲方(用人單位)：__________公司

乙方(勞動者)：__________

甲、乙雙方就乙方在________年____月____日上班時間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：

一、受傷事實確認：________年____月____日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，

1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，

4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產(chǎn)生必須的影響，

5、左腳

第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生必須的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間

第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償資料。

1、(一)醫(yī)療費

1、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%2100)1785補助期限25個月44625元

3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計

4、停工留薪期盼

遇：

第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇;

第三、計算初始日期，________年____月____日

第四、計算標準月薪__________元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

經(jīng)辦人：_______________身份證號：__________

工傷部位增補申請書通用六

甲方：_________________乙方：_________________委托代表人：_________________身份證號碼：_________________公司地址：_________________家庭住址：_________________

茲有用人單位(以下簡稱甲方)與其單位員工(性別：_________________，身份證號碼：_________________，以下簡稱乙方)從年月日發(fā)生勞動合同關系，在年月日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，使其受到傷害，事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。

基于乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，乙方提出賠付要求。為此，甲方也尊重其意愿，同意賠付要求。本著公平合理、協(xié)商一致、互諒互利的原則，就乙方同甲方賠付一事，依據(jù)《工傷保險條例》依據(jù)參照中華人民共和國國務院令第586號文件《工傷保險條例》(20__年1月1日起施行)，第五章：_________________工傷保險待遇，第三十七條：_________________職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：_________________(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：_________________十級傷殘為7個月的本人工資;一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準參照安徽省政府169號令文件給予一次性工傷醫(yī)療補助金為合肥區(qū)域平均工資4個月，一次性傷殘就業(yè)補助金為合肥區(qū)域平局工資5個月，共計9個月合肥區(qū)域平均工資，合肥區(qū)域職工月度平均工資標準：_________________3207元/月(該標準數(shù)據(jù)由社保局提供)。共計須賠付其：_________________本人工資7個月+合肥平均工資9個月，共計須賠付：_________________1500元/月*7個月=10500元(一次性傷殘補助金)3207元/月*9個月=28863元(一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金)三項合計：_________________39363元。經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：_________________

一、甲方于年月日一次性支付給乙方賠付內(nèi)容如下：_________________(一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金總計三項費用共計人民幣元，大寫金額為：_________________;二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立即終止;

三、乙方領取上述各項費用后，后續(xù)引起其他身體異常與甲方無關，乙方自愿放棄賠償差額權利;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷部位增補申請書通用七

協(xié)議人：__________________廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：______________(以下簡稱乙方)

乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療_____日，并支付了全部醫(yī)療費用。__________年__________月__________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整;

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

工傷部位增補申請書通用八

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業(yè)存在勞動關系的證明材料；

（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據(jù)材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事?lián)岆U救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復員轉業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復發(fā)診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷部位增補申請書通用九

甲方：_________________

性別：_________________出生年月：_________________

民族：_________________身份證號碼：_________________

家庭住址：_________________

郵政編碼：_________________聯(lián)系電話：_________________

乙方：_________________

身份證號碼：_________________

所住地：_________________

鑒于,甲方于________年________月________日在乙方工作過程中受傷一事,依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定,甲、乙雙方對有關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定,達成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方醫(yī)療費共計_________________人民幣元,(大寫：_________________)。

2、在本協(xié)議第一條第1項確認醫(yī)療費金額的基礎上,甲、乙雙方同意,按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：

a、停工期_______個月,

b、一次性傷殘補助金_______個月,

c、一次性醫(yī)療補助金_______個月,

d、一次性就業(yè)補助金_______個月,

共計_______個月為基數(shù),上年度社平工資為_______元/月,共計_______*_______=______________

甲方：_________________

___________年_______月_____日

乙方：_________________

___________年_______月_____日