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推薦逾期還款減免申請(qǐng)書(shū)一
本人受?chē)?guó)家開(kāi)發(fā)銀行甘肅省分行、西和縣學(xué)生資助管理中心的關(guān)心和照顧,于_____年_____月起獲得國(guó)家助學(xué)貸款。本人感謝國(guó)家及銀行對(duì)我的幫助,作為新時(shí)代的大學(xué)生,一定要培養(yǎng)誠(chéng)實(shí)守信的品德,本著自愿、誠(chéng)信的原則,本人承諾:
一、向縣學(xué)生資助管理中心反映的家庭經(jīng)濟(jì)情況以及提交的相關(guān)證明材料真實(shí)。
二、《國(guó)家開(kāi)發(fā)銀行生源地信用助學(xué)貸款申請(qǐng)表》中填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤。
三、在校期間遵紀(jì)守法,生活儉樸,勤奮學(xué)習(xí),保證順利完成學(xué)業(yè)。
四、在校期間未在學(xué)校辦理國(guó)家助學(xué)貸款。
五、若因參軍、轉(zhuǎn)學(xué)、出國(guó)留學(xué)定居或退學(xué)、被校方開(kāi)除等原因離開(kāi)學(xué)校,保證在離校前歸還全部貸款本金。若中途休學(xué)、停學(xué)等原因暫時(shí)離開(kāi)學(xué)校,及時(shí)告知開(kāi)發(fā)銀行銀行和縣資助管理中心。
六、畢業(yè)后,按時(shí)歸還貸款本息,在沒(méi)有還清貸款前,每半年主動(dòng)和開(kāi)發(fā)銀行、縣級(jí)學(xué)生資助管理中心聯(lián)系,提供最新的通訊方式和工作單位。貸款逾期一年未還,可由相關(guān)行政管理部門(mén)、銀行通過(guò)新聞媒體和網(wǎng)絡(luò)等信息渠道公布姓名、身份證號(hào)碼及具體違約行為。
借款人(學(xué)生):_____身份證號(hào):__________承諾人(手印)
共同借款人(家長(zhǎng)):_____身份證號(hào):__________ 承諾人(手印)
_____年_____月_____日
推薦逾期還款減免申請(qǐng)書(shū)二
甲方(債權(quán)人):???????????身份證號(hào):
住所:
乙方(債務(wù)人): ??????????身份證號(hào):
住所:
甲乙雙方就乙方清償甲方債務(wù)事宜達(dá)成以下協(xié)議:
一、?借款及利息確認(rèn)
1、乙方于 ?????年 ?月 ?日向甲方借款¥????????元(大寫(xiě):整),雙方約定借款利息按???????????計(jì)算。
2、從借款之日起至今乙方未向甲方歸還借款本金且未支付利息,累計(jì)借款¥???????元,利息 ¥?????元(利息計(jì)至????年??月??日), ??????????????
共計(jì)欠款¥????????元(大寫(xiě):????????????????元整)。
二、?還款方式及時(shí)間
乙方同意采用方案償還甲方上述債務(wù):
:乙方同意償還人民幣??????????元整(小寫(xiě):¥???????元),以解決上述債務(wù)問(wèn)題,但須:
1、?一次性以銀行電匯的方式支付給甲方;
2、?在 ?????年???月???日之前將上述款項(xiàng)匯出。
:乙方分期償還甲方債務(wù),具體還款時(shí)間及數(shù)額如下:
1、????年???月???日前支付???????元;
2、????年???月???日前支付???????元;;
3、????年???月???日前支付???????元;。
三、乙方按照本協(xié)議第二條償還欠款后,并自人民幣??????????元整(¥??????元)到賬后雙方就此筆業(yè)務(wù)的債權(quán)債務(wù)關(guān)系就此消滅。
四、如乙方按約履行了本協(xié)議第二條的付款義務(wù),在此付款日之前甲方將不以該協(xié)議作為全額收款的依據(jù)。 ??
五、甲乙雙方達(dá)成協(xié)議后,乙方逾期支付的,從逾期之日起,乙方每日應(yīng)按逾期貨款的 ???%向甲方支付滯納金。若乙方未按照本協(xié)議第二條的約定付款,甲方將保留向乙方全部欠款,即¥???????元(大寫(xiě):??????????)本金及利息的法律責(zé)任。
六、協(xié)議履行期間如有糾紛,雙方應(yīng)友好協(xié)商;協(xié)商不成,任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;本協(xié)議自雙簽字后生效。
甲方: ???????????????????????????????乙方:
年 ??月 ??日 ????????????????????????年 ??月 ??日
附:甲方的收款賬戶:
賬戶名:
開(kāi)戶銀行:
賬號(hào):
推薦逾期還款減免申請(qǐng)書(shū)三
甲方:出借人(債權(quán)人)
乙方:借款人(債務(wù)人)
乙方(借款人)因向甲方(出借人)就借款事宜,經(jīng)雙方自愿協(xié)商一致,簽訂本借款合同。
一、借款金額及期限:甲方借給乙方人民幣(大寫(xiě))。借款期限為個(gè)月,即自______年____月____日起至______年____月____日止。
二、借款利率及付息日:本合同借款期限內(nèi)利率為月利率%,每月日付息。
三、還款日期及方式:按月付息,到期還本,利隨本清,即每月的日付清上一月份的利息,依次類推,______年____月____日付清全部本息。
四、保證責(zé)任:乙方自愿用自己、做抵(質(zhì))押,如乙方不按時(shí)足額償還借款本息,甲方有權(quán)就抵(質(zhì))物的價(jià)值優(yōu)先受償。
五、違約責(zé)任:
(1)乙方如不按合同約定支付利息,甲方有權(quán)終止本合同,并提前收回全部借款及利息;
(2)乙方如逾期不還借款,甲方有權(quán)追回借款。逾期部分按月利率%計(jì)算逾期利息;
(3)乙方不按約定付息,逾期不歸還借款導(dǎo)致甲方實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支出的費(fèi)用及由此造成的損失乙方自愿承擔(dān),乙方自愿每天支付給甲方催收費(fèi)及損失費(fèi)元。
六、當(dāng)乙方償債能力發(fā)生變化時(shí),為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)甲方有權(quán)提前終止本合同收回借款本金及利息。
七、甲乙雙方一致認(rèn)可,本合同項(xiàng)下乙方的任何還款,均按下列順序償還。
(1)實(shí)現(xiàn)債權(quán)的有關(guān)費(fèi)用;
(2)利息;
(3)主債務(wù);
八、乙方同意甲方公開(kāi)不履行義務(wù)信息的約定,乙方同意甲方向媒體、網(wǎng)絡(luò)、居委會(huì)、小區(qū)、村委會(huì)、用人單位、親朋好友等發(fā)布張貼其不履行還款義務(wù)的信息,并將違約借款人信息導(dǎo)入和提供給各類社會(huì)信用征信機(jī)構(gòu)。由此造成的一切后果乙方自愿承擔(dān)。
九、本借款為夫妻雙方及家庭成員共同借款,有共同使用和共同償還本借款的義務(wù)。
十、本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成可向出借人住所地人民法院起訴,由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用均由乙方承擔(dān),包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)、訴訟保全險(xiǎn)費(fèi)、公告費(fèi)、送達(dá)費(fèi)、鑒定費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、催收費(fèi)、拍賣(mài)費(fèi)、公證費(fèi)等。
甲方(出借人)簽字:乙方(借款人)簽字:
合同簽訂日期:______年____月____日合同簽訂日期:______年____月____日
推薦逾期還款減免申請(qǐng)書(shū)四
文中藍(lán)色字體后會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)提示)編號(hào):______公司:我司在________年____月____日向貴司購(gòu)買(mǎi)______,貨款為人民幣_(tái)_____元,還未支付貴司。為了今后雙方之間更好的合作,經(jīng)協(xié)商一致,我司承諾將分______期按照如下的還款進(jìn)度將前述拖欠的貨款支付貴司:風(fēng)險(xiǎn)提示:
還款計(jì)劃書(shū)的目的是債務(wù)人向債權(quán)人承諾及時(shí)還款。除了還款進(jìn)度和違約責(zé)任的承諾外,對(duì)于欠款的性質(zhì)、時(shí)間、金額也必須明確,以免雙方對(duì)該筆款項(xiàng)的內(nèi)容認(rèn)定不一而產(chǎn)生糾紛。
此外,正常情況下,金額的填寫(xiě)最好包括大寫(xiě)和小寫(xiě)兩種方式,以供對(duì)照,盡可能避免筆誤或后期改動(dòng)等情況。
第一期:________年____月____日前支付人民幣_(tái)_____元整。
第二期:________年____月____日前支付人民幣_(tái)_____元整。
第三期:________年____月____日前支付人民幣_(tái)_____元整。
第四期:________年____月____日前支付人民幣_(tái)_____元整。風(fēng)險(xiǎn)提示:
除每一期的還款截止時(shí)間和金額外,如有必要,可指定還款方式。
無(wú)論是否制定還款方式,或指定何種還款方式,在實(shí)際收到款項(xiàng)時(shí),都必須保留相關(guān)的有效還款憑證,以免對(duì)方不認(rèn)賬。 若我方未按照上述約定的金額按期還款,從每筆違約之日起按剩余貨款額的______%向甲方支付逾期還款違約金,且甲方有權(quán)要求乙方就剩余各筆欠款本金及違約金一并向甲方全額支付。______公司________年____月____日
推薦逾期還款減免申請(qǐng)書(shū)五
甲方(債權(quán)人):____________________ 合同編號(hào):________________
法定代表人:_______________________ 簽訂地址:________________
乙方(抵押人):____________________ 簽訂日期:_____年___月___日
身份證號(hào)碼:_______________________
乙方為確保______年____月____日甲、乙雙方簽訂的資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱主合同)中乙方支付_______萬(wàn)元資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓價(jià)款的義務(wù)能夠切實(shí)履行,愿意向甲方提供抵押擔(dān)保,甲方經(jīng)審查,同意接受乙方的財(cái)產(chǎn)抵押。為明確雙方的權(quán)利義務(wù),根據(jù)合同法、民法典及其他法律法規(guī)以及甲、乙雙方簽訂的資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓協(xié)議第六條的規(guī)定,甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,訂立本合同。
第一條 被擔(dān)保的主債權(quán)種類及金額
1.本合同擔(dān)保的主合同為“資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓協(xié)議”;
2.依據(jù)主合同,乙方應(yīng)分期支付甲方轉(zhuǎn)讓價(jià)款人民幣元整(大寫(xiě):);
3.本合同的抵押物所擔(dān)保的主債權(quán)額為依據(jù)主合同在______年____月____日前乙方應(yīng)向甲方支付的人民幣_(tái)___元整(大寫(xiě):)。
第二條 主合同中債務(wù)的履行期限
主合同的履行期限:在______年____月____日前支付完畢,_____年內(nèi)每季度支付人民幣元整(大寫(xiě):),每次支付均在當(dāng)季第一個(gè)月的十五日前付清。
第三條 抵押物
1.乙方抵押的房地產(chǎn)為其合法擁有的坐落在______區(qū)的工業(yè)廠房,地號(hào)___,建筑結(jié)構(gòu)為鋼混,建筑面積為_(kāi)____平方米,證號(hào)為粵房地證字第___號(hào),房屋權(quán)屬來(lái)源為_(kāi)__年新建,土地權(quán)屬來(lái)源為出讓,土地性質(zhì)為國(guó)有,使用期限從______年____月____日起至______年____月____日止;
2.甲、乙雙方同意該抵押物的價(jià)值為人民幣_(tái)__元,但該估價(jià)不作為甲方依照本合同第八條對(duì)抵押物進(jìn)行處分的估價(jià)依據(jù),也不構(gòu)成甲方行使抵押權(quán)的任何限制。
第四條 抵押擔(dān)保的范圍
乙方抵押擔(dān)保的范圍包括:根據(jù)主合同規(guī)定在______年____月____日止前支付給乙方人民幣_(tái)_______萬(wàn)元,以及因乙方違約而應(yīng)向甲方支付的違約金、賠償金、利息和甲方為實(shí)現(xiàn)抵押權(quán)而支出的費(fèi)用。
第五條 抵押登記
1.甲乙雙方在本合同簽訂后,即時(shí)到房地產(chǎn)部門(mén)辦理抵押登記手續(xù);
2.抵押登記事項(xiàng)發(fā)生變化,依法需進(jìn)行變更登記的,甲乙雙方應(yīng)登記事項(xiàng)變更之日起15日內(nèi)到抵押登記機(jī)關(guān)變更登記手續(xù)。
第六條 抵押物的占管
1.本合同項(xiàng)下的抵押物由甲方許可乙方無(wú)償使用。乙方在無(wú)償使用期間應(yīng)維護(hù)抵押物的完好,不得采用不合理的方式使用抵押物而使抵押物的價(jià)值產(chǎn)生減損。但乙方因合理使用而導(dǎo)致的正常磨損和折舊除外。
2.甲方有權(quán)檢查抵押物的使用管理情況。
3.抵押物發(fā)生毀損、滅失的,乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方,并立即采取措施防止損失擴(kuò)大,同時(shí)應(yīng)及時(shí)向甲方提交發(fā)生毀損、滅失的原因的證明。
4.乙方未經(jīng)甲方同意,不得擅自拆建、擴(kuò)建或者改建抵押房地產(chǎn)。拆遷補(bǔ)償?shù)姆康禺a(chǎn)或者賠償補(bǔ)償?shù)膬r(jià)款所得應(yīng)當(dāng)作為抵押財(cái)產(chǎn)。
第七條 保險(xiǎn)
1.乙方承諾在本合同簽訂后15日內(nèi),乙方應(yīng)辦理抵押物的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)基本險(xiǎn)(及附加險(xiǎn))。保險(xiǎn)金額不低于____萬(wàn)元。并保證維持前述保險(xiǎn)起碼至還清本合同前述擔(dān)保的人民幣_(tái)___萬(wàn)元,如乙方無(wú)故中斷保險(xiǎn),甲方有權(quán)代為辦理保險(xiǎn)手續(xù),費(fèi)用由乙方承擔(dān),由此引起的一切損失,甲須無(wú)條件全部?jī)斶€甲方,甲方有權(quán)向乙方索賠。
2.乙方應(yīng)保險(xiǎn)單中注明,出險(xiǎn)時(shí)甲方為第一受益人。保險(xiǎn)單中不應(yīng)有任何限制甲方權(quán)益的條款。
3.保險(xiǎn)單正本由甲方保管。
4.乙方在投保時(shí),應(yīng)向保險(xiǎn)公司明確不可撤銷(xiāo)地授權(quán)甲方為其代表人,接受保險(xiǎn)金,并不可撤銷(xiāo)地授權(quán)甲方為該保險(xiǎn)金支配人,此項(xiàng)授權(quán)非經(jīng)甲方書(shū)面同意為不可撤銷(xiāo)。
5.本合同有效期內(nèi),抵押物如出現(xiàn)保險(xiǎn)事故,而保險(xiǎn)公司認(rèn)為修理?yè)p壞符合經(jīng)濟(jì)原則的,則保險(xiǎn)賠償金應(yīng)當(dāng)用于抵押物的修理;如保險(xiǎn)事故導(dǎo)致抵押物滅失的,則保險(xiǎn)賠償金應(yīng)用于清還所欠甲方的款項(xiàng),不足部分,甲方有權(quán)向乙方追索,直到乙方清還本合同款項(xiàng)為止。
第八條 抵押權(quán)的實(shí)現(xiàn)
1.甲方在下列情形之一,有權(quán)依照法律及本合同的規(guī)定,行使對(duì)抵押
物的處分權(quán):
(1)乙方逾期六十天不支付本合同項(xiàng)下所指的任一期款項(xiàng);
(2)乙方逾期三十天仍未支付本合同下所指的任一期款項(xiàng);
(3)乙方不遵守本合同之任何條款;
(4)乙方被宣告解散或者破產(chǎn);
(5)乙方出現(xiàn)分立或合并;
(6)乙方的任何財(cái)產(chǎn)遭受扣押或沒(méi)收;
(7)乙方舍棄抵押物;
(8)乙方未經(jīng)甲方同意,擅自轉(zhuǎn)讓抵押物。
2.遇有上述情形之一,甲方行使對(duì)抵押物的處分權(quán)的方式為甲方直接可以以自己及乙方的名義出售抵押物,但出售抵押物時(shí),出售價(jià)不能低于中介評(píng)估機(jī)構(gòu)的評(píng)估價(jià)。在甲方出售抵押物,向房地產(chǎn)登記機(jī)關(guān)、中介評(píng)估機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)時(shí),乙方在此同意授權(quán)甲方是乙方的當(dāng)然全權(quán)代表,甲方完全可以直接以自己及乙方的名義辦理全部法定手續(xù),無(wú)須乙方另行授權(quán)。
3.出售抵押物,其價(jià)款超過(guò)乙方應(yīng)支付甲方的款項(xiàng)時(shí),超過(guò)部份歸甲方所有,不足部份仍由乙方向甲方清償。
第九條 抵押物的解除
1.乙方依時(shí)清還甲方本合同所指的款項(xiàng),并履行本合同的所有義務(wù)后,甲方依本合同的抵押權(quán)益即告解除;
2.乙方在上述第1項(xiàng)的情形下,應(yīng)在十五天內(nèi)合同乙方向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)注銷(xiāo)本合同房地產(chǎn)的抵押登記手續(xù),并依法提供相關(guān)的手續(xù)。
第十條 抵押權(quán)存續(xù)期間
依照本合同設(shè)定的抵押權(quán),其期限自抵押登記之日起至乙方清還本合同所指款項(xiàng),并辦理注銷(xiāo)抵押登記之日止。
第十一條 乙方的聲明、陳述與保證
1.乙方保證是本合同項(xiàng)下抵押物完全、有效、合法的所有者,抵押物不存在所有權(quán)或經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的爭(zhēng)議。
2.乙方完全了解自己在主合同中應(yīng)承擔(dān)的義務(wù),以本合同項(xiàng)下的抵押物為乙方向甲方支付款項(xiàng)提供抵押完全出于自愿,并且全部意思表示真實(shí)。
3.乙方保證本合同項(xiàng)下的抵押物可以設(shè)定抵押,不存在任何因查封、扣押、凍結(jié)或監(jiān)管導(dǎo)致的限制,不存在抵押物已經(jīng)全部或部分出租的情形。并且乙方已對(duì)抵押物的可能的瑕疵作出充分合理的說(shuō)明。其所提供的資料均真實(shí)、可靠,沒(méi)有任何偽造和隱瞞事實(shí)之處。
4.乙方保證按本合同約定,按時(shí)按額支付款項(xiàng)給甲方。
5.本合同生效后,未經(jīng)甲方書(shū)面同意,保證不將本合同項(xiàng)下的抵押物再設(shè)立任何形式的抵押,也不將抵押物出租、轉(zhuǎn)讓、贈(zèng)與任何第三人。
6.合同生效后,甲方依法將主債權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人的,在原抵押擔(dān)保范圍內(nèi)乙方繼續(xù)承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。
7.主合同的內(nèi)容(履行期限、標(biāo)的、數(shù)量等)發(fā)生重大變更的,抵押物的抵押期限、抵押數(shù)量應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整,乙方應(yīng)予配合,并變更抵押登記的內(nèi)容;如主合同有關(guān)內(nèi)容的變更未導(dǎo)致雙方權(quán)利義務(wù)的實(shí)質(zhì)性變化的,乙方仍在合同確定的抵押擔(dān)保范圍內(nèi)承擔(dān)抵押擔(dān)保責(zé)任。
8.乙方的行為足以使抵押物的價(jià)值減少的,應(yīng)停止其行為;造成抵押物價(jià)值減少時(shí),有義務(wù)恢復(fù)抵押物的價(jià)值,或提供減少的價(jià)值相當(dāng)?shù)膿?dān)保。
9.乙方對(duì)抵押物價(jià)值減少無(wú)過(guò)錯(cuò)的,應(yīng)當(dāng)在所獲得的賠償?shù)姆秶鷥?nèi),向甲方提供擔(dān)保。抵押物價(jià)值未減少的部分,仍作為主合同的抵押擔(dān)保。
10.抵押權(quán)受到或可能受到來(lái)自任何第三方的侵害時(shí),有義務(wù)通知甲方。
11.如乙方涉及重大經(jīng)濟(jì)糾紛或抵押物的權(quán)屬發(fā)生爭(zhēng)議、或發(fā)生破產(chǎn)歇業(yè)、解散、被停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照,或依據(jù)、電話、法定代表人發(fā)生變更的情形,乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方。
12.準(zhǔn)許甲方及其授權(quán)人,在任何合理時(shí)間內(nèi)進(jìn)入抵押物現(xiàn)場(chǎng),以便對(duì)抵押物進(jìn)行查驗(yàn)。
13.立即清付抵押物的各項(xiàng)修理費(fèi)用,及有關(guān)部門(mén)對(duì)該抵押物征收的各項(xiàng)稅費(fèi),并保障抵押物免受扣押及其他法律訴訟。
14.按本合同的約定,購(gòu)買(mǎi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。
第十二條 違約責(zé)任
1.乙方在本合同第十一條 中做虛假陳述與聲明,給甲方造成損失的,應(yīng)予以賠償。
2.合同生效后,乙方雙方均應(yīng)按合同履行義務(wù),任何一方不履行或不完全履行本合同約定義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任,并賠償由此給對(duì)方造成的損失。
第十三條 合同的生效、變更、解除和終止
1.本合同應(yīng)由甲、乙雙方簽字蓋章,自辦理抵押登記之日起生效。至主合同項(xiàng)下乙方的全部義務(wù)履行完畢之日終止。
2.本合同獨(dú)立于主合同,不因主合同無(wú)效而無(wú)效。如主合同無(wú)效,乙方仍應(yīng)承擔(dān)本合同項(xiàng)下的擔(dān)保責(zé)任。
3.本合同生效后,甲、乙雙方任何一方不得擅自變更或提前解除本合同。如本合同需要變更或解除的,應(yīng)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致并達(dá)成書(shū)面協(xié)議。書(shū)面協(xié)議未達(dá)成之前,本合同各條款仍然有效。
第十四條 爭(zhēng)議解決
1.本合同執(zhí)行期間,如遇不可抗力致使合同無(wú)法履行的,雙方應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定及時(shí)協(xié)商處理。
2.本合同各方當(dāng)事人對(duì)本合同有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商的方式予以解決。雙方約定,凡因本合同發(fā)生的一切爭(zhēng)議,當(dāng)和解或調(diào)解不成時(shí),選擇下列第____種方式解決:
(1)將爭(zhēng)議提交____仲裁委員會(huì)仲裁;
(2)依法向____人民法院提起訴訟。
第十五條 其它事項(xiàng)
1.本合同如有未盡事宜,雙方另行協(xié)商,作為本合同的附件。
2.辦理抵押物登記(設(shè)立、注冊(cè)和公證)所需的費(fèi)用,由乙方承擔(dān)。
3.本合同一式份,乙方、甲方、有關(guān)抵押登記機(jī)關(guān)各執(zhí)有一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):____________________ 乙方(簽字):____________________
授權(quán)代理人:(簽字)______________ 授權(quán)代理人:(簽字)______________
住址:____________________________ 住址:____________________________
郵政編碼:________________________ 郵政編碼:________________________
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