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工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇一
導(dǎo)語(yǔ):工傷鑒定是在申請(qǐng)工傷鑒定的職工被認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上,在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿(mǎn)之后,由設(shè)區(qū)的市以上勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)其工傷有關(guān)事宜進(jìn)行鑒定的行為。
****市人民法院:
在此,被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
此致
申請(qǐng)人:
年 月 日
申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別 男,1969 年 5 月 29 日出生,漢族,現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:421xxxxxxxx。
嚴(yán)某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身 份證號(hào)碼:42108119xxxxxxx4。
被申請(qǐng)人: 被申請(qǐng)人 法定代表人:
法定代表人 職務(wù): , 地址: 電話(huà):
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由: 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工, 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(chē)(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中,因車(chē)輛制動(dòng)失 靈, 失去控制, 司機(jī)王某讓乘車(chē)人跳車(chē), 乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén) 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí), 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字): 年 月 附:
相關(guān)證據(jù)材料
1、 工地施工員張某的.證明,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、 交通事故認(rèn)定書(shū)一份
申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人:
月 日
申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字):××
××××年××月××日
?
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工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇二
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
我_________________,男,現(xiàn)年__________歲,__________市人,原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車(chē)間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手,當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治,后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷(詳情見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)資料、證明書(shū)及_____光片)。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷,已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力,生活不能完全自理,為此特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。請(qǐng)貴委依據(jù)國(guó)家工傷有關(guān)規(guī)定對(duì)本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出客觀鑒定。
申請(qǐng)人:__________________。
_____年_____月_____日。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇三
申請(qǐng)人:______、民族______、出生年月______、籍貫______,家庭住址______,聯(lián)系電話(huà)______。
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院。
申請(qǐng)人:
______年______月______日。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇四
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
本人是××××用工單位的員工,
身份證號(hào)碼:××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。
致此。
敬禮!
申請(qǐng)人:xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇五
申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附:相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字):××。
××××年××月××日。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇六
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
法定代表人:
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附:相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字):××。
××××年××月××日。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇七
地址:xx
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由:
王某某系申請(qǐng)人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時(shí)間,王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
xx年x月x日
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇八
申請(qǐng)人:。
法定代表人:
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王xx的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由:
王xx系申請(qǐng)人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時(shí)間,王xx因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請(qǐng)人:
日期:
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇九
被申請(qǐng)人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務(wù):_________________。
1.請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
2.事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為_(kāi)_________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附:_________________相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字):_________________。
_____________年__________月__________。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇十
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
本人是xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼:xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名):xxx。
x年x月x日。
單位意見(jiàn):xxx。
以廣州市為例。
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。
3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;。
(二)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請(qǐng)勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書(shū)、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;。
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。
4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:
2、申請(qǐng)傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;。
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。
4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇十一
申請(qǐng)事項(xiàng):_________________對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由:_________________因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)一案,申請(qǐng)人不服__________區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭__________市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的'傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
__________人民法院。
申請(qǐng)人:________________。
_____年_____月_____日。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇十二
(以廣州市為例)。
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。
3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;。
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請(qǐng)勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書(shū)、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;。
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。
4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。
2、申請(qǐng)傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;。
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的'住院資料及其后所有門(mén)診病歷;。
4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。
綜上所述,工傷鑒定是非常重要的程序,這關(guān)系到工傷賠償數(shù)額的問(wèn)題,并且工傷鑒定的范圍比較廣,包括很多方面,例如勞動(dòng)能力鑒定,停工留薪期鑒定確認(rèn),護(hù)理等級(jí)鑒定,傷殘輔助器具配置鑒定等。如果您還需要了解更多與之相關(guān)的信息,可以到網(wǎng)找在線律師進(jìn)行咨詢(xún)!
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇十三
申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案,申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級(jí)人民法院。
xxx。
20xx年xx月xx日。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇十四
申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。
被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):××
申請(qǐng)日期:××××年××月×× 日
申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料:
(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū);
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū)(個(gè)人申報(bào)的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)、初診病歷、住院病歷,屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū)。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,提交工會(huì)介紹信,辦理人身份證明。
申請(qǐng)人提交材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書(shū)》,一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
工傷鑒定是誰(shuí)申請(qǐng)篇十五
申請(qǐng)人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯(lián)系方式:______________。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人與_______機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院。
申請(qǐng)人:______________。
_______年_______月_______日。
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