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精選工傷評(píng)殘單位申請(qǐng)證明范文范本一

傷(患)者： 性別： 年齡：

身份證號(hào)碼： 受傷時(shí)間：

受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號(hào)：

個(gè)人社保號(hào)： 所在單位：

現(xiàn)申請(qǐng)做： 鑒定。

申請(qǐng)人簽名：(或單位蓋章)

年 月 日

精選工傷評(píng)殘單位申請(qǐng)證明范文范本二

申請(qǐng)人:

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王aa系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王aa因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王aa進(jìn)行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

zz市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：xx

年 月 日

精選工傷評(píng)殘單位申請(qǐng)證明范文范本三

甲方：

乙方：有限責(zé)任公司

法定代表人：職務(wù)：

丙方：身份證號(hào)碼：

甲方羅_ ? ??之妻陳_ ? ??系乙方工人，因工作原因于_ ? ??年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于_ ? ??年6月22日死亡。為妥善解決陳_ ? ??死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪_(dá) ? ??支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅_ ? ??、羅_ ? ??支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三、付款期限：

年6月30日前支付倪_(dá) ? ??全部賠償金壹萬(wàn)元，支付羅_ ? ??、羅_ ? ??部分賠償金伍萬(wàn)元;_ ? ??年5月21日前支付羅_ ? ??、羅_ ? ??剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。

三、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

四、擔(dān)保條款：

丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

甲方簽字：

時(shí)間：

乙方簽字蓋章： 時(shí)間：

丙方簽字： 時(shí)間：

精選工傷評(píng)殘單位申請(qǐng)證明范文范本四

×××勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

我公司于×年×月×日早晨6:00左右發(fā)生一起工傷事故，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、 職工信息

姓名：×××;性別：×;年齡：××歲;身份證號(hào)碼：××××××××;籍貫及現(xiàn)住址：××××××××××××，崗位：××××

二、 受傷過(guò)程

×年×月×日早晨6:00左右，我公司職工×××在青島市開(kāi)發(fā)區(qū)給客戶安裝機(jī)器時(shí)，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往青島骨科醫(yī)院治療，14日下午被轉(zhuǎn)至×××人民醫(yī)院繼續(xù)住院治療。經(jīng)初步診斷，×××右腳多根趾骨骨折，具體病情詳見(jiàn)住院病歷、診斷證明單等。

三、 原因分析

在事故發(fā)生后，公司立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。分析原因體現(xiàn)出以下幾個(gè)因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意識(shí)較低，對(duì)生產(chǎn)、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了這次事故。

四、 糾正預(yù)防

公司管理層在召開(kāi)事故原因調(diào)查分析會(huì)后，又立即組織召開(kāi)了安裝人員及相關(guān)人員的安全會(huì)，教育外出安裝人員要提高安全意識(shí)，遵守安裝要求，杜絕三違現(xiàn)象，必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止事故再次發(fā)生。通過(guò)此次會(huì)議，進(jìn)一步加強(qiáng)了公司的安全管理工作，提高了員工的安全意識(shí)和素質(zhì)。

××××××

20xx年x月x日

精選工傷評(píng)殘單位申請(qǐng)證明范文范本五

用人單位：_____

勞 動(dòng) 者：姓名：_____ ，身份證號(hào)：_____，電話：_____ 根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條 經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________ ;

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________ ;

(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為：_______________ ;

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。

對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條 勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

第六條 本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____ 勞動(dòng)者(簽字)：

精選工傷評(píng)殘單位申請(qǐng)證明范文范本六

協(xié)議人：x廠(以下簡(jiǎn)稱甲方)

協(xié)議人：(以下簡(jiǎn)稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時(shí)，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)x元整(小寫);

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：

____年____月____日

乙方：

____年____月____日

精選工傷評(píng)殘單位申請(qǐng)證明范文范本七

申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號(hào)碼：xxxx，聯(lián)系電話：xx。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經(jīng)過(guò)：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：xxx

xxxx年xx月xx日

精選工傷評(píng)殘單位申請(qǐng)證明范文范本八

工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________

申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名

申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________

用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：_________________

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：_________________相關(guān)證據(jù)材料