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死亡家屬救濟申請書范本一

乙方：______,______,______,______,______,______

20______年5月7日17時00分，于______駕駛小客車(內乘王______、王______)由西向東行至______市______區(qū)______與______國道______口西______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王______搶救無效死亡。現(xiàn)于______(甲方)與王______的六名近親屬(乙方)就王______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下死亡賠償協(xié)議書范本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協(xié)議簽定前由梁______支付給了王______的哥哥王______)。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王______死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方 ：___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

死亡家屬救濟申請書范本二

工傷死亡賠償協(xié)議書范文

甲方：__________________公司

法定代表人：_________________，職務：_________________

乙方：_________________1、__________，__________之妻。身份證號碼：_________________………。

2、__________，__________之子，身份證號碼：_________________………。

3、__________，__________之父。身份證號碼：_________________………。

4、__________，__________之母。身份證號碼：_________________………。

乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作原因于_____________年_____月_____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_____________年_____月__________日死亡。__________，性別，

歲，身份證號碼：_____________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：_________________

父親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

母親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

配偶：_________________年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

子女：_________________年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

為妥善解決__________死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：_________________

一、賠償金額：_________________

甲方向乙方支付各項賠償金共計

萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于_______________工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：_________________

甲方于_____________年_____月__________日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：______________人民幣元，_______________人民幣

元，_______________人民幣元，_______________人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：_________________

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為_______________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)：_________________乙方簽字：_________________

年月日年月日

附件：_________________1、戶口簿復印件;2、父母配偶身份證復印件。

死亡家屬救濟申請書范本三

工傷死亡賠償協(xié)議書樣本

甲方：____________有限公司(用工企業(yè)名稱)

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

乙方：____________，系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關系)。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理_______________死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：_______________

甲方單位職工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供養(yǎng)親屬情況：_______________

父親：_______________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親：_______________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

妻子：_______________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_______________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_______________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理_______________死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金_______________元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙

甲方：__________乙方：___________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

死亡家屬救濟申請書范本四

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________

尊敬的患者家屬：

患者 在我院 科治療，因搶救無效于 年 月 日 時 分死亡，死亡診斷為 ，特函通知，敬請節(jié)哀。另外特此告知如下事項：

1、在死者生前未對尸體的處分作出明確處理意見的情況下，死者的家屬具有對尸體及器官捐獻的處分權;

2、為促進醫(yī)學事業(yè)發(fā)展，科研和教學的需要希望您能夠同意進行尸體解剖;

3、患者死因不明確，醫(yī)院建議您可申請在48小時內進行尸檢以確定死亡診斷;

4、根據(jù)相關法律規(guī)定，如您對患者死因有異議，為明確死因，請您在48小時提出進行尸檢申請。我院 (填具備或不具備)尸體冷凍條件，故尸檢時間 (填可以或不可以)延長至7日(尸體冷凍費用需另行交納);

5、尸檢可以在以下具備資格的機構進行：

(1)衛(wèi)生行政部門批準設置具有獨立病理解剖能力病理科的醫(yī)療機構;

(2)設有具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的醫(yī)學院校，或設有醫(yī)學專業(yè)的并具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的高等普通學校。

(3)醫(yī)患雙方可共同選擇經過國家司法行政部門批準的司法鑒定機構。

6、如果您申請進行尸體解剖，請?zhí)顚懯w解剖申請書;

7、超過規(guī)定時間進行尸檢，會影響對死者死因的判定，希望您能慎重考慮;

8、按照相關法律規(guī)定，患者尸體在太平間或殯儀館存放時間不能超過兩周時間，請您在規(guī)定時間內安置，逾期不安置，有關部門將會按相關規(guī)定辦理，產生的費用需要由您支付;

9、請攜帶有效身份證件或授權委托書到醫(yī)院處理相關善后手續(xù)。

我已向患者家屬解釋過此通知書的全部條款，我認為患者家屬或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

醫(yī)師簽字：_______________

簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點：

患者家屬簽字：______與患者關系：______聯(lián)系電話：_________________ 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點：

注：建議采用一式兩份，患者方留存一份