通過(guò)總結(jié)，我們可以更好地了解自己的成長(zhǎng)和進(jìn)步?？偨Y(jié)時(shí)應(yīng)該注意哪些常見(jiàn)的錯(cuò)誤和誤區(qū)？培養(yǎng)良好的時(shí)間管理習(xí)慣可以為我們創(chuàng)造更多的自由時(shí)間。

癌癥門診病歷書寫范文范本篇一

2015年即將結(jié)束，我診所在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：

一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可*》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是科，在開(kāi)展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒(méi)有超范圍行醫(yī)，沒(méi)有違法開(kāi)展靜脈用*。

二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，執(zhí)業(yè)護(hù)士人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)*書。

三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。

四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問(wèn)病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。

五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫(yī)療器械毀形登記本和收費(fèi)*等，對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用*開(kāi)具有處方。

六、加強(qiáng)自身*品采購(gòu)和保管工作，使用的*品全部從具有*品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)進(jìn)，購(gòu)進(jìn)*品有*。不向非法企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買*品，不使用假冒偽劣*品和過(guò)期、變質(zhì)*品，確保臨床醫(yī)療用*安全。

癌癥門診病歷書寫范文范本篇二

被申請(qǐng)人：_市第一人民醫(yī)院。住址：_市沱中路31號(hào)。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

申請(qǐng)理由：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)_市醫(yī)學(xué)會(huì)于_年9月14日作出_醫(yī)鑒[_]05號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為本病例屬三級(jí)甲等醫(yī)療事故，_市第一人民醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。申請(qǐng)人不服_市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，理由如下：

鑒定書的“分析意見(jiàn)”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由_市第一人民醫(yī)院和_縣中醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

一：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書“分析意見(jiàn)”的第一項(xiàng)“_縣中醫(yī)院于_年3月對(duì)病員黃_患急性腸梗阻的診療過(guò)程，由于_縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時(shí)的完整的病歷資料，無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫(yī)院根本沒(méi)有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對(duì)_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃_做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。_市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書中的爭(zhēng)議要點(diǎn)：“患方_縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯(cuò)誤，黃_一直主張的是_縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。

_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃_禁食和禁服藥物，應(yīng)該為黃_進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣，_縣中醫(yī)院沒(méi)采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃_做造瘺術(shù)，也沒(méi)對(duì)黃_做病理檢查。相反_縣中醫(yī)院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃_病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃_做造瘺手術(shù)。

二：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書“分析意見(jiàn)”的第二項(xiàng)前半部分“_年9月黃_第二次手術(shù)，由于_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，沒(méi)有異議。但是對(duì)后半部“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒(méi)提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃_的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。

1：_市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定了“_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，就應(yīng)得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任的結(jié)論，怎么能說(shuō)成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任呢?可謂_市醫(yī)學(xué)會(huì)成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。

2：申請(qǐng)人黃_認(rèn)為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時(shí)的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則_市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

就如_市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會(huì)上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準(zhǔn)確率多報(bào)告為94%一97%”來(lái)說(shuō)明其沒(méi)有責(zé)任一樣，申請(qǐng)人認(rèn)為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書的觀點(diǎn)，它不是國(guó)家權(quán)威部門xxx的文件，所以不具有公信力。退一步說(shuō)就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說(shuō)法有一定的合理性，但做為患者黃_是不懂醫(yī)學(xué)的，黃_不知道也不應(yīng)當(dāng)知道，黃_看到的是病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當(dāng)時(shí)院方就應(yīng)該在病理診斷報(bào)告上注明其低分化腺癌準(zhǔn)確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復(fù)查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級(jí)醫(yī)院檢查)以確診，_縣中醫(yī)院同樣沒(méi)有建議黃_復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)_市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告，也就認(rèn)定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(shù)(見(jiàn)_縣中醫(yī)院黃_腸道貫通術(shù)的病歷)，所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由，其責(zé)任主體是_市第一人民醫(yī)院和_縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任。

3：_市醫(yī)學(xué)會(huì)以“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒(méi)提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系”就更為荒謬可笑。

首先：_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，這是放在申請(qǐng)人黃_病歷中的，而病歷在醫(yī)院保存，申請(qǐng)人黃_根本就不知道醫(yī)生醫(yī)囑上有“門診隨訪”。在_縣中醫(yī)院認(rèn)為黃_是低分化腺癌而放棄了對(duì)其做腸道貫通手術(shù)時(shí)，申請(qǐng)人黃_也只有相信醫(yī)院，認(rèn)為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市醫(yī)學(xué)會(huì)不能歸結(jié)于黃_沒(méi)提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關(guān)系。

其次：申請(qǐng)人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫(yī)療事故沒(méi)有因果關(guān)系，更談不上與疾病的延誤存在因果關(guān)系。如果說(shuō)醫(yī)方在黃_出院時(shí)明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復(fù)查或到上級(jí)醫(yī)院檢查”，而黃_又沒(méi)門診隨訪，定期復(fù)查或到上級(jí)醫(yī)院檢查，黃_的主要責(zé)任無(wú)可厚非，遺憾的是_市第一人民醫(yī)院病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字是低分化腺癌，_縣中醫(yī)院黃_腸道貫通術(shù)的病歷也確診黃_為低分化腺癌，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫(yī)院將黃_的冰凍切片病理分析報(bào)告為低分化腺癌的事實(shí)。門診隨訪是要出費(fèi)的，只有傻子和有錢人才會(huì)在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫(yī)院丟錢，對(duì)于廣大群眾和農(nóng)村人，沒(méi)有人會(huì)在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫(yī)院丟錢，黃_可是個(gè)沒(méi)有經(jīng)濟(jì)能力的農(nóng)村婦女，在醫(yī)方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會(huì)還去醫(yī)院門診隨訪向醫(yī)院丟錢。

縱觀全國(guó)各級(jí)醫(yī)院在病人出院時(shí)都有門診隨訪的醫(yī)囑，就如餐廳吃飯的客人走時(shí)，服務(wù)員都會(huì)有“歡迎下次光臨”的禮節(jié)性的口頭禪以招攬顧客回頭消費(fèi)，如果醫(yī)院都用了這句簡(jiǎn)單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費(fèi)的口頭禪就能免責(zé)，那么醫(yī)院就不會(huì)發(fā)生醫(yī)療事故，就是醫(yī)方因過(guò)錯(cuò)把人醫(yī)死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來(lái)門診隨訪就是死者自已責(zé)任。

其三：_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑上的“門診隨訪”，概念不清，無(wú)具體醫(yī)囑內(nèi)容，門診隨訪什么是不清楚的，黃_看到的是_市第一人民醫(yī)院病理診斷報(bào)告和_縣中醫(yī)院醫(yī)囑上“低分化腺癌”的診斷結(jié)果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃_帶來(lái)的是什么樣的后果，在此我就不多說(shuō)，從這一層講，黃_沒(méi)“門診隨訪”既避免了對(duì)自身造成更大的損害，同時(shí)也避免了醫(yī)院因此造成的更大損害后果，可_市醫(yī)學(xué)會(huì)卻認(rèn)為是黃_沒(méi)“門診隨訪”就是她的過(guò)錯(cuò)，實(shí)乃荒謬。

其四：病人在醫(yī)院住院治療是一種醫(yī)療合同，該合同始于病人住進(jìn)醫(yī)院時(shí)，終于病人出院止，合同履行完后該合同對(duì)任何一方的行為都沒(méi)有約束力，也就是說(shuō)本病例當(dāng)合同履行完后，黃_出院，醫(yī)方的醫(yī)療事故就已形成，它不以任何事情發(fā)生而改變，談不上黃_門診隨不隨訪的問(wèn)題。

當(dāng)黃_得知她是低分化腺癌時(shí)就如一個(gè)被人民法院判處死刑立即執(zhí)行的死囚，在等待隨時(shí)執(zhí)行死刑。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當(dāng)中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個(gè)被誤診為惡性癌癥的30歲的農(nóng)村婦女，她以超人的毅力，十年來(lái)提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過(guò)一個(gè)正常人應(yīng)有的充滿希望和快樂(lè)的生活，十年，人生有多少個(gè)十年，又有多少個(gè)青春十年，醫(yī)方的誤診，阻止了對(duì)黃_腸道貫通手術(shù)，黃_喪失了最佳腸貫通時(shí)期，造成黃_現(xiàn)在要做腸道貫通手術(shù)幾乎不可能(見(jiàn)黃__年在_二院做腸道貫通手術(shù)的病歷)，可是_醫(yī)學(xué)會(huì)卻做出荒.唐的結(jié)論“醫(yī)方負(fù)輕微責(zé)任”。

綜上所述：_市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定“_年9月黃_第二次手術(shù)，由于_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”這足以說(shuō)明本病例完全是醫(yī)方的誤診醫(yī)療過(guò)失行為造成，而_市醫(yī)學(xué)會(huì)卻以“_縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒(méi)提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出_市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃_的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”，的自相矛盾的荒謬結(jié)論沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，總之這些都不是該醫(yī)療事故的其他因素，本醫(yī)療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因。_縣中醫(yī)院沒(méi)有建議黃_復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)_市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告，也就認(rèn)定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(shù)也是病人黃_的損害后果的直接原因，懇請(qǐng)省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛再次作出公正的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

致

四川省醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)人：黃_。

_年十月二十日。

癌癥門診病歷書寫范文范本篇三

病歷書寫基本規(guī)范（修訂版）。

國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。

將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。

以下為全文：

病歷書寫基本規(guī)范。

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的.分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求。

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。

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癌癥門診病歷書寫范文范本篇四

為了慶祝國(guó)際護(hù)士節(jié)，積極響應(yīng)衛(wèi)生局組織的護(hù)理技能競(jìng)賽，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處，同時(shí)也為了提高我院的護(hù)理質(zhì)量，使患者得到更好的更滿意的服務(wù)，特制訂本方案如下：

頰，可用發(fā)卡固定，發(fā)長(zhǎng)不過(guò)衣領(lǐng)。

長(zhǎng)發(fā)：盤于枕后，距衣領(lǐng)上約10厘米左右，頭花固定，前劉海不遮蓋前額。

床、床頭柜、被褥帶套、中單、桌椅、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、治療車。

治療盤、生活用具、住院病人一覽表、住院卡、病員服、病歷夾、病歷一份、紅、蘭筆各一支、暖壺、水杯、指甲刀、門診病歷袋、電話、多普勒、耦合劑、洗手液、床尾、計(jì)時(shí)表。

一隊(duì)參賽隊(duì)病人：診斷：產(chǎn)婦。

二隊(duì)參賽隊(duì)病人：診斷：腦梗。

病人在入場(chǎng)時(shí)根據(jù)診斷做出與診斷相符的表情、步態(tài)，可與護(hù)士對(duì)話或者提出問(wèn)題。

領(lǐng)隊(duì)到位——隊(duì)員到位——儀表符合要求——隊(duì)員準(zhǔn)備整理用物（床為備用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比賽項(xiàng)目——領(lǐng)隊(duì)抽簽——隊(duì)員準(zhǔn)備出場(chǎng)——（自我介紹：報(bào)告單位、科室、姓名）——舉手報(bào)告操作開(kāi)始——護(hù)士入護(hù)辦室——接住院處電話——戴口罩——拿暖壺、生活用具、水杯、中單、病員服到病房——暖壺、水杯放于床頭柜上，生活用具、中單、病員服放在床尾的椅子上——把備用床鋪暫空床——鋪中單——病員服放于枕頭旁——生活用具放于床下尾部——護(hù)士回到護(hù)辦室——病人出場(chǎng)(門診護(hù)士和家屬陪同)——門診護(hù)士把病人及病歷袋交給病房護(hù)士——病房護(hù)士接待病人（與病人交流：你好感謝你選擇我院就診）——扶病人到病房——測(cè)量體重——為病人更換病員服——蓋好被子——修剪指甲——與病人溝通順便倒一杯水（您稍休息，我馬上為您做入院常規(guī)）——護(hù)士回到護(hù)辦室——填寫床頭卡、腕帶、入院病歷、住院卡，住院卡插于一覽表上——拿血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、多普勒、病歷、耦合劑、洗手液放于治療車上——推車到病房——測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、胎心（與病人溝通）——收體溫計(jì)——血壓計(jì)、體溫計(jì)放于治療車下層——洗手——介紹責(zé)任護(hù)士、管床大夫、醫(yī)院環(huán)境——解讀告知書并讓病人簽字——填寫評(píng)估表——病歷夾放于治療車上層——與病人溝通（您稍休息，有什么不舒服按床頭的呼叫器，我馬上通知您的管床大夫?yàn)槟阍\療，感謝您的合作）——護(hù)士回到護(hù)辦室——畫t、p、r、bp、胎心——拿病歷夾通知大夫——報(bào)告完畢。

癌癥門診病歷書寫范文范本篇五

您好！

本人在本年度的針灸臨床工作中，牢固樹(shù)立為人民服務(wù)的思想，急患者之所急，想患者之所想，認(rèn)真做好各項(xiàng)業(yè)務(wù)性工作及事務(wù)性工作，全面貫徹執(zhí)行上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項(xiàng)任務(wù)，全面履行了一名醫(yī)師的崗位職責(zé)要求述職如下。

一、貫穿一條主線，情為群眾所系。

本著“救死扶傷，治病救人，全心全意為人民服務(wù)”的宗旨，恪盡職守，任勞任怨，對(duì)技術(shù)精益求精，刻苦鉆研，時(shí)刻嚴(yán)格要求自己，踐行了一名醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)。在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度、診療常規(guī)，一絲不茍?jiān)\治每一位患者，自任職以來(lái)，本人精心診治上萬(wàn)名患者，總有效率為98%以上，從未發(fā)生任何醫(yī)療事故。

二、堅(jiān)持兩個(gè)導(dǎo)向，營(yíng)造和諧氛圍。

首先堅(jiān)持正確的政治導(dǎo)向。認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針政策，與黨保持高度一致；同時(shí)本人以身作則，遵紀(jì)守法，積極工作，勤奮學(xué)習(xí)，能全面、熟練地履行崗位職責(zé)，積極承擔(dān)醫(yī)療、預(yù)防、科研及培養(yǎng)指導(dǎo)下級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，工作任勞任怨，嘔心瀝血，多次被評(píng)為優(yōu)秀工作者。其次堅(jiān)持良好的環(huán)境導(dǎo)向。

在本人分管的范圍里，結(jié)合工作實(shí)際，以人的健康為中心，緊緊圍繞預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，以完善制度為基礎(chǔ)、以提高醫(yī)技為保障，以端正醫(yī)風(fēng)為前提，以重點(diǎn)人群的規(guī)范管理為主線，注重服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量，以老年人、慢性病人等為重點(diǎn)，健全規(guī)章制度，完善服務(wù)功能，規(guī)范運(yùn)作管理，充分發(fā)揮現(xiàn)有的醫(yī)療資源，建立起了集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)“六位一體”的服務(wù)模式，為群眾創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)條件，為醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)建昂揚(yáng)向上、奮發(fā)有為的干事環(huán)境，做到人盡其才、才得其位、位創(chuàng)其績(jī)。

三、做到三個(gè)必須，塑造良好形象。

第一必須有寬廣的胸懷。海納百川，有容乃大。作為醫(yī)生，對(duì)于患者的責(zé)難，同事之間的誤解等要有正確的態(tài)度和心胸，以誠(chéng)待人，以理服人，才能凝聚成一個(gè)團(tuán)結(jié)和睦的集體。其次必須有嚴(yán)格的自律。認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的路線方針政策，求真務(wù)實(shí)，清正廉明；不該說(shuō)的不說(shuō)，不該許的諾不許，不讓千里長(zhǎng)堤潰于蟻穴。

第三必須有高遠(yuǎn)的境界。一個(gè)好的醫(yī)生必須立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，有前人栽樹(shù)、后人乘涼、敢當(dāng)人梯的覺(jué)悟，有新竹高于舊樹(shù)枝的勇氣，有敢于創(chuàng)新的膽略，有俯首甘為孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基礎(chǔ)工作，多干惠民實(shí)事。

四、抓住四個(gè)關(guān)鍵，提高服務(wù)水平。

在業(yè)務(wù)上，本人刻苦鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)，一絲不茍，盡職盡責(zé)完成本職崗位所承擔(dān)的工作任務(wù)，工作成績(jī)突出，成為本單位針灸骨干。開(kāi)展了針灸治療內(nèi)、外、婦、兒常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，對(duì)某些慢性頑固性疾病，采用自己獨(dú)特的手法，取得了很好的效果。

尤其擅長(zhǎng)治療各種疼痛(頸肩腰痛、三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、痛經(jīng)……)、神經(jīng)性耳聾耳鳴、面癱、腰椎間盤突出、失眠、中風(fēng)后遺癥等。一年來(lái)，通過(guò)大量病例觀察，運(yùn)用獨(dú)特的治療方法，取得了事半功倍的效果，撰寫了“淺刺電針加頻譜治療早期面癱臨床觀察”、“淺刺夾脊穴加頻譜治療腰椎間盤突出臨床觀察”等論文，并相繼在省級(jí)刊物上發(fā)表。

對(duì)處在中醫(yī)理論前沿的“經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)”進(jìn)行探索，并發(fā)表論文，其論點(diǎn)被日本一學(xué)者在實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)。本人在臨床中，深感患者恐懼針刺疼痛，經(jīng)反復(fù)研究實(shí)踐，創(chuàng)立了“無(wú)痛”針?lè)?，使患者?lè)于接受，深受好評(píng)。針對(duì)部分無(wú)法行走的偏癱患者，本人無(wú)償上門服務(wù)，精心診治，直至患者可到門診就診，曾多次收到患者表?yè)P(yáng)信。

在科研教學(xué)上，積極配合本單位其他人員，開(kāi)展科研活動(dòng)，先后參與了高血壓、糖尿病普查研究工作，參與本市一年一度的科技活動(dòng)周，完成了多項(xiàng)科研項(xiàng)目。在教學(xué)上本人堅(jiān)持培養(yǎng)并指導(dǎo)臨床醫(yī)師實(shí)踐操作，組織指導(dǎo)本專業(yè)的技術(shù)工作和科研工作，近年來(lái)，本人對(duì)“神經(jīng)性耳鳴、耳聾”的診治做了進(jìn)一步研究，療效有了新的突破。

在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上，本人深切認(rèn)識(shí)到一名合格醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)和條件，努力提高自身業(yè)務(wù)水平，不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，通過(guò)訂閱大量書刊，學(xué)習(xí)有關(guān)針灸指示，寫下大量讀書筆記，經(jīng)常參加國(guó)家級(jí)及省市內(nèi)舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)議，聆聽(tīng)著名專家學(xué)術(shù)講座；積極參加各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，充實(shí)了自己的理論指示，為更好地使理論與實(shí)踐相結(jié)合提供了扎實(shí)保證。

在管理上，本人在今后的工作中，本人將更加刻苦學(xué)習(xí)，認(rèn)真履行職責(zé)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展貢獻(xiàn)畢生力量！

述職人：x。

癌癥門診病歷書寫范文范本篇六

2.負(fù)責(zé)器械的消毒和開(kāi)診前的準(zhǔn)備工作。

3.協(xié)助醫(yī)生完成有關(guān)工作，按醫(yī)囑給患者進(jìn)行處置。

4.經(jīng)常觀察候診患者的病情變化，對(duì)較重的患者應(yīng)提前診治或送急診室處置。

5.負(fù)責(zé)診療室的整潔、安靜、維持就診秩序，做好等待服務(wù)。

6.實(shí)施候診教育和健康教育工作。

7.做好消毒隔離工作，醫(yī)，學(xué)，全，在，線，提，防止交叉感染。

8.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生，做好交接班工作。

9.按照分工，負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管藥品、器材和其它物品。

10.認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高理論水平，向患者做耐心、科學(xué)的解釋工作，提高服務(wù)質(zhì)量。

癌癥門診病歷書寫范文范本篇七

4、口服溫?zé)崽情_(kāi)水一杯或50%葡萄糖20ml靜注(高血糖者除外)。

1、病人發(fā)生暈針時(shí)，立即把病人移至安靜、通風(fēng)良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。

2、喂服溫開(kāi)水或糖開(kāi)水或葡萄糖水，指壓人中穴。

3、數(shù)分針后仍未恢復(fù)者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。

4、根據(jù)需要，可轉(zhuǎn)內(nèi)科門診或急診治療。

5、做好整個(gè)過(guò)程的記錄，報(bào)門診辦公室。

癌癥門診病歷書寫范文范本篇八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

自20xx年x月xx日，服從兒院護(hù)理部的安排前往一站式服務(wù)臺(tái)工作，整整3個(gè)月來(lái)，對(duì)一站式有了全新的了解和認(rèn)識(shí)，一站式是全院的窗口，是門診的第一站，一站式工作種類龐多有:預(yù)診分診、測(cè)體溫、審批、辦理麻醉病歷、健康咨詢及各類咨詢、售賣病歷本、補(bǔ)打病歷、預(yù)約及各項(xiàng)指導(dǎo)、問(wèn)詢、指路、退費(fèi)、停診處理及解釋、受理全院現(xiàn)場(chǎng)投訴、租借輪椅等便民措施、指導(dǎo)自助機(jī)使用及處理普通故障，真是千頭萬(wàn)緒，能在一站式勝任工作必須知曉全院每個(gè)科的情況，才能應(yīng)對(duì)患者任何千奇百怪的問(wèn)題。

由于我個(gè)人身體素質(zhì)的原因，我一直沒(méi)有調(diào)整好身體狀態(tài)，因?yàn)樽陨砩ひ魧儆诘统恋囊活?，在嘈雜環(huán)境中需要提高聲音，并且因兒童醫(yī)院的大門診特色，我每天要接待500以上病人，節(jié)假日更是要達(dá)到千人，每天的喉嚨都是熱灼狀態(tài)，原有的偏頭痛也加重，頭痛頭脹一直伴隨著我，各種病人突發(fā)的無(wú)理取鬧常常讓我精神緊張、心跳加速，本來(lái)不好的睡眠更加嚴(yán)重，在惡性循環(huán)中我深刻感覺(jué)到自己的體力的有限，精力也有限，沒(méi)辦法達(dá)到高分工作狀態(tài)。我深深感覺(jué)到自己并不是精力旺盛的拓荒牛而是疲于阡陌的待宰之牛。所以，自己現(xiàn)向院領(lǐng)導(dǎo)提出轉(zhuǎn)崗申請(qǐng)，望領(lǐng)導(dǎo)能諒解、幫助。我依然會(huì)認(rèn)真負(fù)責(zé)力所能及的完成目前的工作。

請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)審查批準(zhǔn)！

申請(qǐng)人：

日期：