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經濟調解協(xié)議書篇一

立協(xié)議人：__x，男，____年__月__日出生，現住______。身份證號碼：____________。

__x，女，____年__月__日出生，現住______。身份證號碼：____________。

__x與__x于____年__月__日在____登記結婚，現因__________，已無法共同生活，故雙方向婚姻登記機關申請離婚，現就財產及子女撫養(yǎng)達成如下協(xié)議：

一、______x的房產是婚前財產，離婚后歸__x所有，__x搬出。

二、__x、__x的婚生子女__x歸__x撫養(yǎng)，__x每月給__x生活、教育費500元，直至__x18周歲。

三、現家中的彩電、冰箱、洗衣機、金銀首飾全歸__x所有。

四、夫妻關系存續(xù)期間，所欠__x的5000元人民幣，由__x負責賠償。

本《離婚協(xié)議書》自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

立協(xié)議人：__x(簽名)。

__x(簽名)。

經濟調解協(xié)議書篇二

乙方自日起從甲方處采購玻璃，雙方發(fā)生業(yè)務往來多年，乙方至今仍有貨款未向甲方結清?，F經甲、乙雙方友好協(xié)商，就乙方償還所欠甲方貨款事宜，達成如下還款協(xié)議：

三、本協(xié)議簽署后，乙方任何一期不能按時還款，則乙方余下應還款視為全部到期，甲方除有權追收乙方全部應還款額之外，還有權追收全部未支付款項的20%作為違約金。務作為抵押，本次協(xié)議簽訂之后，乙方在10日內協(xié)同甲方辦理抵押手續(xù)。乙方的還款責任提供連帶保證，若乙方未按時還款，則甲方可要求代為清償上述債務、利息及違約金，保證期限自本協(xié)議簽訂之日起至年月日。

六、本協(xié)議雙方蓋章之日起生效。協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方、保證人各執(zhí)一份，每份都具有同等的法律效力。

甲方：乙方：

年月日年月日。

經濟調解協(xié)議書篇三

出生年月日____________。

民族____。

職業(yè)住址________________。

身份證號碼____________。

聯(lián)系方式________________。

被申請人姓名____________。

性別____________。

出生年月日____________。

民族____。

職業(yè)住址________。

身份證號碼____________。

聯(lián)系方式____________。

糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____________的位于,與被申請人的相鄰。被申請影響申請人的，造成了申請人的1人。歷史上，現申請人要求被申請人。

本案各方當事人自愿將機動車事故糾紛申請人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員主持調解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：

1、被申請人于本協(xié)議簽訂后的________日內。

2、被申請人賠償給申請人經濟損失人民幣元。于________付清。

本協(xié)議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。

雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執(zhí)行。

本協(xié)議一式份，由雙方當事人、調解組織各執(zhí)一份，

具有同等效力。

申請人（簽名）_______________。

__________年____________月____________日。

被申請人（簽名）____________。

__________年____________月____________日。

調解員（簽名）____________。

記錄人（簽名）______________。

__________年____________月____________日。

經濟調解協(xié)議書篇四

甲方：

乙方：

甲方系“”(第25類)注冊商標在中國大陸的使用許可人，乙方未經甲方同意，在其商場銷售商品過程中加冠“”作為商品名稱對外銷售，侵犯了甲方的注冊商標使用權。甲方就乙方的侵權行為向杭州市中級人民法院提起了民事訴訟，現甲乙雙方經友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：

1.乙方一次性賠償給甲方人民幣元，作為乙方因侵權行為而造成甲方經濟損失的賠償款。

2.乙方保證在協(xié)議生效后，不再從事侵犯“”注冊商標的侵權行為。

3.甲方承諾在本協(xié)議生效后，不再追究乙方在本協(xié)議生效前的侵犯“”注冊商標專用權的責任(含訴訟、媒體曝光等)。

4.若乙方在本協(xié)議生效后，繼續(xù)從事侵犯“”注冊商標的侵權行為，甲方仍享有追究乙方侵權責任的權利。

5.本協(xié)議由杭州市中級人民法院出具調解書，經甲乙雙方特別授權代理人簽字后生效。若乙方不按調解書及時支付賠償款，甲方則按起訴標的申請法院強制執(zhí)行。

6.本協(xié)議一式貳份，甲乙各執(zhí)壹份。

甲方：

乙方：

時間：

時間：

經濟調解協(xié)議書篇五

xxxx建筑工程公司(下稱甲方)。

xxxx百貨公司(下稱合同乙方)。

xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于20xx年10月16日送達。

調解協(xié)議規(guī)定合同乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于20xx年10月16日前一次付清。

逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。

現因合同乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。

經甲、合同乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下:。

(一)甲方同意變更xx區(qū)人民法院x法經字第190號民事調解書關于合同乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于20xx年10月26日前一次付清”的決定。

經濟調解協(xié)議書篇六

xxxx建筑工程公司(下稱甲方)。

xxxx百貨公司(下稱乙方)。

xxxx建筑工程公司訴xxxx百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于1999年10月16日送達。調解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于1999年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任?，F因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下：

(一)甲方同意變更xx區(qū)人民法院(1999)x法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于1999年12月30日前，付款43209.26ig;于2000年3月0日付款40000元。

(三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

甲方：xx建筑工程，a公司(公章)。

乙方：xx百貨公司(公章)。

法定代表人：xxx(章)。

法定代表人：xxx(章)。

一九xx年十一月二日。

經濟調解協(xié)議書篇七

事件經過簡述：

甲乙雙方于年月日，本著友好協(xié)商的原則，達成以下協(xié)議：

三、用戶購買的型號電視機及其購機發(fā)票、使用說明書等附件全部交給甲方；

七、本協(xié)議一式兩份，經雙方簽字后生效。

甲方代表：________________。

甲方身份證號：________________。

經濟調解協(xié)議書篇八

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的勞動關系，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。

二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元(大寫)。

三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。

四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯(lián)公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金__元。

六、因本協(xié)議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。

七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

甲方：__乙方：__。

20__年x月x日20__年x月x日。

經濟調解協(xié)議書篇九

申請人：__×，男，__年×月×日出生，漢，現住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村×組。職業(yè)：______。

被申請人：____，男，__年×月×日出生，漢，現住__區(qū)__鎮(zhèn)__村×組。職業(yè)：____。

糾紛簡要情況：__年__月__日晚__時左右，__________________,并因此花去醫(yī)療費共計__余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協(xié)議：1)由__承擔所有的'醫(yī)療費用;。

2)__一次性補償__誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計____元;。

3)__與__即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

本協(xié)議簽定之時，由__一次性支付給申請人__現金____元。

在20__年__月__日前,由__為__付清所有的醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份，當事人、調解委員會各持一份。當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)年月日。

經濟調解協(xié)議書篇十

立協(xié)議人：

__建筑工程公司(下稱甲方)。

__百貨公司(下稱乙方)。

__建筑工程公司訴__百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于x20__年x月x日送達。調解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款__元，于x20__年x月x日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下：

(一)甲方同意變更__區(qū)人民法院(20__)x法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款__元，于x20__年x月x日前一次付清的決定。

(二)乙方于x20__年x月x日前，付款__;于x20__年x月x日付款__元。

(三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

(四)本協(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

甲方：__建筑工程，a公司(公章)。

乙方：__百貨公司(公章)。

法定代表人：__x(章)。

法定代表人：__x(章)。

日期：20__年x月x日

經濟調解協(xié)議書篇十一

甲方：

乙方：

經雙方協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就房屋漏水賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償乙方木地板磚損失cm2,折合人民幣元。(其中cm2的木地板磚為日后如有翹起做替換品備用)。

二、對于墻體漏水造成的水印問題，經雙方達成協(xié)議，由甲方出錢乙方找人從新粉刷，費用共計人民幣元。(其中因粉刷墻體給乙方帶來不便，甲方愿意補償乙方誤工費元，包含在其粉刷費用內)。

三、經雙方簽署協(xié)議后，甲方按照協(xié)議上(一、二)項條款一次性支付乙方賠償費用合計人民幣元。(大寫)元整。

四、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關系。

五、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

六、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦有乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協(xié)議是雙方平等自愿協(xié)商的結果。這是雙方的真正含義，是合情合理的。

八、本協(xié)議的'內容已全文閱讀和理解。雙方都理解違反協(xié)議的后果。雙方完全同意這項協(xié)議。

九、本協(xié)議為一次性終止處理協(xié)議，本協(xié)議一式兩份，雙方均持雙方簽字的復印件，采取指紋生效后，雙方應在此基礎上，全面有效執(zhí)行本協(xié)議，不得因任何原因糾纏。

甲方(簽字)。

乙方(簽字)。

見證人(簽字)。

日期：

經濟調解協(xié)議書篇十二

甲方：（身份證號碼：）乙方：（身份證號碼：）丙方：（身份證號碼：）。

甲、乙雙方就乙方購買甲方房屋支付房款及乙方清償丙方債務事宜達成如下協(xié)議：

第一條甲方已將位于________市路號棟單元號建筑面積的房屋一套出賣給乙方，雙方已辦結房屋過戶手續(xù)。

第二條甲、乙雙方約定房價為元（大寫：）。

第三條甲方償付丙方債務金額為元（大寫：）。

第四條乙方于年月日前將房款元（大寫：）向丙方清償。

第五條為維護丙方利益，乙方須將所取得的房屋向丙方抵押擔保。本協(xié)議生效后五日內，乙、丙雙方辦理房屋抵押登記手續(xù)。

第六條本協(xié)議規(guī)定的付款期限屆期，乙方未支付完畢協(xié)議規(guī)定款項，則以抵押登記的房屋，按擔保法規(guī)定向丙方清償。

第七條乙方到期未支付協(xié)議規(guī)定款項，向丙方支付房款總價款20%的違約金。

第八條本協(xié)議未盡事宜，三方另行簽訂補充協(xié)議。

第九條本協(xié)議三方簽字生效。協(xié)議書一式三份，三方各持一份。

甲方（簽字蓋章）：____________________。

乙方（簽字蓋章）：____________________。

丙方（簽字蓋章）：____________________。

經濟調解協(xié)議書篇十三

__國______公司(買方)與中國____公司(賣方)之間發(fā)生的有關______合同爭議案，我會根據買賣雙方的申請，組織調解人員進行調解，于一九八七年六月七日至六月九日在廣州調解結隸?，F將隸情、責任和調解結果敘述如下：買方__國______公司與賣方中國____公司于一九八六年三月六日在深圳簽訂第______號合同，該合同第六條規(guī)定“(買方)__國______公司將貨款(全部)匯到(賣方)中國____公司開戶行之后的第七日，賣方即將貨物全部運往廣州”。但賣方未能在限期內履行合同。一九八七年二月九日賣方致電買方要求延長運貨期(七天)，以便妥善將貨物包裝運輸，買方拒鮑要求。結果買方以賣方超越運貨期七天為據，要求賣方賠款__美元，賣方認為賠款額不合理，未能達成協(xié)議。買方于一九八七年五月二日向我會提出申請，要求賣方按其要求如數賠款，以補償由于未按期送貨所造成的損失。仲裁庭詳審了雙方當事人提供的材料和證據，并進行了調查，認為：賣方未能按期將貨物運往指定的地點(超期七天)確為事實，應對買方承擔因此而造成的損失。但是，______號合同第六條未寫明因誤送貨期應賠款多少的具體數字，未盡事項中也沒有補充說明該條款的`執(zhí)行辦法。

我們認為：

(一)賣方應承擔未能按期送貨的責任，但因合同中未確定誤期賠款的具體數字，雙方應本著平等互利、友好協(xié)商的態(tài)度協(xié)商解決。

(二)雙方在協(xié)商解決賠款數字中，應進一步共同修改、補充合同中未盡事項，以便于履行。

__國______公司與中國____公司當事人一致贊同我會的調解意見，并表示本著友好相處的態(tài)度協(xié)商解決上述問題。

此為終局調解。

首席調解員(簽字)：______________。

調解員(簽字)：__________________。

對外貿易仲裁委員會(章)。

__年__月__日。

經濟調解協(xié)議書篇十四

原告武義__硅業(yè)有限公司。

法定代表人__，董事長。

被告____實業(yè)有限公司。

法定代表人姜x，董事長。

委托代理人(特別授權)張__，____律師事務所律師。

委托代理人(特別授權)吳__，____律師事務所律師。

案由：買賣合同糾紛。

原告武義__硅業(yè)有限公司訴稱，原、被告于__x年9月12日簽訂了1份《工礦產品購銷合同》，由被告向原告供應金屬硅120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬硅至今未履行交貨義務。請求判令被告：1、依合同履行供貨義務;2、支付延遲供貨的違約金1110784元;3、承擔本案的訴訟費用。

被告____實業(yè)有限公司請求予以調解。

本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

一、被告____實業(yè)有限公司于__x年8月底前按合同供給原告武義__硅業(yè)有限公司尚欠的88噸通氧級外硅。

二、被告____實業(yè)有限公司于__x年8月底前支付原告武義__硅業(yè)有限公司違約金20萬元。

三、原告武義__硅業(yè)有限公司自愿放棄其他訴訟請求。

四、如被告____實業(yè)有限公司有一項未按上述調解協(xié)議按期足額履行，被告____實業(yè)有限公司需另行支付原告武義__硅業(yè)有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行違約金。

五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義__硅業(yè)有限公司負擔2399元，被告____實業(yè)有限公司負擔10000元，于__x年8月底前交納。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。

本調解書自雙方當事人簽收后即具法律效力。

審判長：陳__。

人民陪審員：徐__。

人民陪審員：項__。

__年_月_日。

經濟調解協(xié)議書篇十五

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

糾紛簡要情況：

履行協(xié)議的方式、地點、期限：

本協(xié)議一式份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：__________________________。

調解員(簽名或蓋章)：__________________________。

____年____月____日。

經濟調解協(xié)議書篇十六

甲方系“______________”(第25類)注冊商標在中國大陸的使用許可人，乙方未經甲方同意，在其商場銷售商品過程中加冠“_______”作為商品名稱對外銷售，侵犯了甲方的注冊商標使用權。甲方就乙方的侵權行為向杭州市中級人民法院提起了民事訴訟，現甲乙雙方經友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：

1.乙方一次性賠償給甲方人民幣_______元，作為乙方因侵權行為而造成甲方經濟損失的賠償款。

2.乙方保證在協(xié)議生效后，不再從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為。

3.甲方承諾在本協(xié)議生效后，不再追究乙方在本協(xié)議生效前的侵犯“_______”注冊商標專用權的責任(含訴訟、媒體曝光等)。

4.若乙方在本協(xié)議生效后，繼續(xù)從事侵犯“_______”注冊商標的侵權行為，甲方仍享有追究乙方侵權責任的權利。

5.本協(xié)議由杭州市中級人民法院出具調解書，經甲乙雙方特別授權代理人簽字后生效。若乙方不按調解書及時支付賠償款，甲方則按起訴標的申請法院強制執(zhí)行。

6.本協(xié)議一式貳份，甲乙各執(zhí)壹份。

甲方：______________乙方：______________。

時間：______________時間：______________。

經濟調解協(xié)議書篇十七

原告武義__硅業(yè)有限公司。

法定代表人胡__，董事長。

被告____實業(yè)有限公司。

法定代表人姜_，董事長。

委托代理人(特別授權)張__，____律師事務所律師。

委托代理人(特別授權)吳__，____律師事務所律師。

案由：買賣合同糾紛。

原告武義__硅業(yè)有限公司訴稱，原、被告于___年9月12日簽訂了1份《工礦產品購銷合同》，由被告向原告供應金屬硅120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬硅至今未履行交貨義務。請求判令被告：1、依合同履行供貨義務;2、支付延遲供貨的違約金1110784元;3、承擔本案的訴訟費用。

被告____實業(yè)有限公司請求予以調解。

本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

一、被告____實業(yè)有限公司于___年8月底前按合同供給原告武義__硅業(yè)有限公司尚欠的88噸通氧級外硅。

二、被告____實業(yè)有限公司于___年8月底前支付原告武義__硅業(yè)有限公司違約金20萬元。

三、原告武義__硅業(yè)有限公司自愿放棄其他訴訟請求。

四、如被告____實業(yè)有限公司有一項未按上述調解協(xié)議按期足額履行，被告____實業(yè)有限公司需另行支付原告武義__硅業(yè)有限公司自___年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行違約金。

五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義__硅業(yè)有限公司負擔2399元，被告____實業(yè)有限公司負擔10000元，于___年8月底前交納。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。

本調解書自雙方當事人簽收后即具法律效力。

審判長：陳__。

人民陪審員：徐__。

人民陪審員：項__。

原告：時間：20__年__月__日。

被告：時間：20__年__月__日。

經濟調解協(xié)議書篇十八

甲方：_____，男，_____族，_________年_____月_____日生，_____省_____市人，住________________________________，身份證號碼________________，聯(lián)系電話________________，________________。

委托代理人：

委托代理人：

________訴________買賣合同糾紛一案，由________人民法院受理，案號：（_________）_____初字第_____號，原定于________年________月_______日開庭?，F經委托代理人努力協(xié)調，經雙方協(xié)商，達成以下庭前和解協(xié)議：

一、甲乙雙方一致同意解除雙方于__________年_____月_____日簽訂的房屋買賣合同。

三、乙方收足上述款項后，則向法院撤回所有訴訟請求及財產保全申請。乙方撤訴后，人民法院就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權向甲方提出任何主張。

四、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經上述各方簽名后生效。

甲方：__________委托代理人：__________。

乙方：__________委托代理人：__________。

__________年_____月_____日。

附：1、甲乙雙方身份證復印件各一份；

2、二代理人接受委托的委托協(xié)議書復印件各一份。

經濟調解協(xié)議書篇十九

經甲乙雙方友好協(xié)商，就乙方償還所欠甲方貨款事宜，達成如下還款協(xié)議：

二、乙方承諾，自本協(xié)議簽訂后至____年3月31日前將上述欠款全部償還給甲方；

五、本協(xié)議雙方蓋章之日起生效。協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份，每份都具有同等的法律效力。

甲方：___________乙方：_____________。

____年____月____日____年____月____日。

經濟調解協(xié)議書篇二十

__________年_____月_____日，乙方_____人乘坐甲方_____公司的_____號大客車，大客車在____________________路段發(fā)生交通事故，（詳情見公交認字（_____）第_____號）造成乙方__________人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規(guī)定向甲方提起索賠，經雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：

1、乙方于__________年_____月_____日住院至__________年_____月_____日出院，住院_____天，共花去醫(yī)療費：__________元，住院期間護理費：__________×________=__________元，伙食補助費_____×_____=____________元，誤工費：____________出院后按____個月計算________×________=________元，合計人民幣________元大寫：____萬____仟____佰____拾____元角____分整，由甲方先行支付。

2、乙方于________年____月____日住院至_________年____月____日出院，住院____天，共花去醫(yī)療費：____元，住院期間護理費：________×________=____________元，伙食補助費________×________=________元，誤工費：出院后按________個月計算________×________=元，合計人民幣________________元大寫：____萬____仟____佰____拾____元____角____分整，由甲方先行支付。

3、乙方________、________人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協(xié)議經甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方：____________乙方：____________。

________年____月____日。