通過(guò)總結(jié)，我們可以發(fā)現(xiàn)自身的不足和問(wèn)題，并尋找解決的方法和途徑?？偨Y(jié)是對(duì)過(guò)去的概括和反思，寫(xiě)一篇完美的總結(jié)需要我們準(zhǔn)確地把握重點(diǎn)和關(guān)鍵。以下是小編為大家整理的一些精選總結(jié)范文，希望能夠給大家提供一些思路和啟示。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇一

（一）病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：大病史書(shū)寫(xiě)、病程記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、影像報(bào)告單、病理報(bào)告單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、病歷首頁(yè)等所有病歷內(nèi)容。

（三）病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)：

1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負(fù)責(zé)自查30%出院病歷，做到有問(wèn)題及時(shí)糾正。

2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點(diǎn)：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關(guān)在院病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量，把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。

3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設(shè)專(zhuān)職人員檢查病歷，每月隨機(jī)抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％。

4、最高質(zhì)控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，定期抽查歸檔病歷，總結(jié)存在問(wèn)題，制定整改方案。

（四）出院病歷必須出院7天內(nèi)及時(shí)歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護(hù)人員完成病歷書(shū)寫(xiě)及各項(xiàng)檢查記錄單粘貼。

（五）醫(yī)務(wù)處不定期對(duì)在架病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量檢查，每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家、住院總對(duì)病歷進(jìn)行全面質(zhì)量檢查。

（六）每月對(duì)病歷質(zhì)量檢查進(jìn)行匯總，對(duì)優(yōu)秀病歷予以表?yè)P(yáng)并適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)不合格病歷予以批評(píng)并一定的罰款。

附獎(jiǎng)罰措施：

（一）對(duì)首次發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，發(fā)放整改通知書(shū)，責(zé)令其限期改正；對(duì)二次查見(jiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)獎(jiǎng)金100元；三次查見(jiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，給予全院通報(bào)批評(píng)、扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的處罰。對(duì)于查見(jiàn)五份以上乙級(jí)病歷的醫(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎(jiǎng)金，取消當(dāng)年的晉升晉級(jí)資格，并參加院部組織的病歷書(shū)寫(xiě)學(xué)習(xí)班，直至醫(yī)務(wù)處認(rèn)為其病歷質(zhì)量合格后方可享受原有待遇。對(duì)于醫(yī)務(wù)處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)100元。

（二）對(duì)醫(yī)技和輔助科室的檢查報(bào)告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學(xué)、不缺項(xiàng)目、保證診斷符合率。出現(xiàn)差錯(cuò)者參照上條進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇二

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年版）及《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，特制定本院住院病歷復(fù)印管理制度：

一、住院病歷復(fù)印時(shí)間：根據(jù)我院工作實(shí)際及相關(guān)規(guī)定，原則上我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院7天后。

二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn)：病案復(fù)印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)?。◤?fù)印時(shí)間：本院正常辦公時(shí)間）。

三、本院病案室工作人員受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

1、（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（三）公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)、病案室工作人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核及做好登記工作，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科。

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

（五）公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員需提供以下證明材料后，病案室工作人員可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷并做好登記工作，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科：

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

四：按照規(guī)定末完成的病歷復(fù)制按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

六、病歷復(fù)印的內(nèi)容：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇三

17：00地點(diǎn)：三樓婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)辦公室主持人：**參加人員：內(nèi)容：

護(hù)理病歷存在的問(wèn)題：

（一）、體溫單。

1、無(wú)皮試記錄。

2、婦科優(yōu)勢(shì)病種無(wú)舌脈象記錄，翻頁(yè)無(wú)體重、血壓等記錄。

3、大便次數(shù)不真實(shí)，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。

4、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計(jì)在體溫單中。

5、體溫超過(guò)正常，測(cè)量體溫頻次不正確。(二)、入院評(píng)估單。

1、存在漏項(xiàng)的情況。

2、書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)未頂格。

3、婦科優(yōu)勢(shì)病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。

4、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分表評(píng)分不準(zhǔn)確。

（三）患者交接記錄單。

1、存在漏項(xiàng)的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項(xiàng)，無(wú)家屬簽字和病房護(hù)士簽字。

（四）待產(chǎn)記錄單。

1、待產(chǎn)孕婦入院后無(wú)待產(chǎn)記錄填寫(xiě)。

2、中夜班無(wú)待產(chǎn)記錄。

3、交接班無(wú)記錄。

4、孕婦入手術(shù)無(wú)手術(shù)室交接記錄。

5、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無(wú)宮縮、破水的無(wú)羊水情況記錄。

6、宮口開(kāi)大3cm未填寫(xiě)產(chǎn)程經(jīng)過(guò)記錄，主要體現(xiàn)在入院時(shí)宮口開(kāi)大3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。

（五）產(chǎn)程經(jīng)過(guò)。

1、生命體征未定時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無(wú)羊水情況記錄。

3、產(chǎn)程中缺乏對(duì)膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單。

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護(hù)理記錄單。

1、患者護(hù)理記錄單1）惡露觀察不準(zhǔn)確。

2）引產(chǎn)記錄對(duì)宮縮的觀察不到位。只寫(xiě)腹脹痛，無(wú)具體宮縮的描述。

2、新生兒護(hù)理記錄單。

1）出院當(dāng)日無(wú)當(dāng)天的體重、黃疸記錄，無(wú)出院記錄。2）異常情況無(wú)記錄。

（八）辯證施護(hù)記錄單。

1、計(jì)劃時(shí)間只有年、月、日，無(wú)具體時(shí)間。

2、主管護(hù)士未及時(shí)進(jìn)行辯證而施護(hù)。3、1個(gè)患者合并2個(gè)及2個(gè)以上疾病的辯證施護(hù)記錄單內(nèi)容沒(méi)有進(jìn)行綜合，而是每個(gè)病種給予1個(gè)辯證施護(hù)。

（九）病歷順序有誤。

1、第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學(xué)習(xí)《中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵2013.10.10》。

（二）、組織學(xué)習(xí)《重慶市產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

（三）、根據(jù)我科護(hù)理病歷存在的具體情況進(jìn)行改進(jìn)：

1、轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時(shí)時(shí)間空項(xiàng)，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間和皮試結(jié)果，在體溫單中記錄。

2、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計(jì)｛統(tǒng)計(jì)時(shí)間為：前一天17：00后（不包括17：00）到當(dāng)日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小時(shí)無(wú)大小便的情況新生兒護(hù)理單中進(jìn)行記錄。

3、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為前一天15：00（不包括15：00）-當(dāng)天15：00（包括15：00）。

4、新入院病人體溫監(jiān)測(cè)：當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測(cè)量2天，2天后每天1次。

5、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9℃每天測(cè)3次，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)；體溫38.0-38.5℃每天測(cè)4次，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)；38.5℃每4小時(shí)測(cè)1次，體溫正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)。如果是一級(jí)護(hù)理或病重、病危等情況，測(cè)記頻次與測(cè)記要求多的次數(shù)一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時(shí)間完成，禁止漏項(xiàng)的情況。

7、待產(chǎn)護(hù)理記錄單中由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)規(guī)范的填寫(xiě)，交接班是時(shí)書(shū)寫(xiě)交接記錄。

8、產(chǎn)科病歷嚴(yán)格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書(shū)寫(xiě)。

8、辯證施護(hù)記錄單由收治護(hù)理人員及時(shí)書(shū)寫(xiě)打印，主管護(hù)士進(jìn)行入院后的辯證施護(hù)動(dòng)態(tài)記錄。

9、架上病歷質(zhì)量由主管護(hù)士修改、評(píng)價(jià)，病歷順序由夜班護(hù)士、主管護(hù)士進(jìn)行整理，護(hù)理病歷滿(mǎn)頁(yè)及時(shí)打??；出院病歷順序整理由辦公班負(fù)責(zé)。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇四

1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1.1一級(jí)質(zhì)控小組由各科治療小組組長(zhǎng)（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。

1.2二級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任）、護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

1.3三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家、及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

3.加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

3.1病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。

3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3.3新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

3.4重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

5.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專(zhuān)人復(fù)印。

6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)存在重大缺陷的獎(jiǎng)懲規(guī)定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇五

一、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)要力求通順、完整簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

二、診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

三、門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求。

（1）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填寫(xiě)時(shí)間。（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

（6）門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求。

殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確、要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。

（3）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

（7）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或別附手術(shù)記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查報(bào)告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。

院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)詳細(xì)記錄。

（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

一、凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2周。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?/p>

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

三、患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。

四、病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見(jiàn)病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。病例討論。

一、討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。

二、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問(wèn)題與看法。

三、參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。

四、主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。

五、記錄醫(yī)師簽名。

每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向全院公布。

運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)。

一、運(yùn)行病歷的檢查內(nèi)容。

除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。

二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；

（4）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。

三、入院記錄20分。

要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查及入院診斷。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：

未在患者入院24不時(shí)內(nèi)完成入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）-10分。

未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄-1分。

患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全-0.2/項(xiàng)。

缺主訴-3分。

主訴描述有明顯缺陷-1分。

缺現(xiàn)病史-5分。

主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分。

缺既往史-2分。

缺個(gè)人史-2分。

缺月經(jīng)婚育史-2分。

缺家族史-2分。

缺體格檢查-5分。

表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)-0.2/項(xiàng)。

需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況-3分。

缺輔助檢查（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）-2分。

缺入院診斷-3分。

缺住院醫(yī)師簽名-3分。

四、病程記錄40分要求：

（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。

（2）日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（4）上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對(duì)病重患者至少2天記錄1次、對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級(jí)醫(yī)師查房記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

首次查房記錄有缺陷-1分/處。

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分。

五、輔助檢查5分。

要求：病人住院超過(guò)48小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢查報(bào)告單，輸血的病人要有輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)10分要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認(rèn)的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或有檢查（治療）同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)。-10分。

缺手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)。-10分。

輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)-10分。

七、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求25分。

要求：字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復(fù)拷貝；各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)打印，存于計(jì)算機(jī)中的記錄視為沒(méi)有?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

一、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)每周進(jìn)行1次。

二、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制，評(píng)分由終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、首頁(yè)簽字、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成。

三、病歷終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量占總分權(quán)重0.8。病歷質(zhì)量評(píng)分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)本規(guī)范》及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。

四、首頁(yè)簽字是醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對(duì)病歷的質(zhì)量管理，是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，故列為評(píng)價(jià)內(nèi)容之一，占總分權(quán)重0.1。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時(shí)限內(nèi)每缺一個(gè)簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。未及時(shí)歸檔病歷視為無(wú)簽字。

五、回收率占總分權(quán)重0.1，病歷回收?qǐng)?zhí)行《病歷回收制度》，未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇六

為對(duì)施工階段工程質(zhì)量實(shí)施有效的控制，以達(dá)到施工圖設(shè)計(jì)文件，國(guó)家有關(guān)政策法規(guī)及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，特制定本辦法。

本辦法由工程部負(fù)責(zé)實(shí)施。

1.對(duì)監(jiān)理單位質(zhì)量控制工作的監(jiān)督檢查

(1)、檢查監(jiān)理單位項(xiàng)目的質(zhì)量控制體系，落實(shí)質(zhì)量控制人員。

(2)、檢查監(jiān)理單位監(jiān)理準(zhǔn)備工作質(zhì)量。

(3)、檢查監(jiān)理單位的質(zhì)量控制手段，落實(shí)質(zhì)量檢測(cè)儀器、設(shè)備。

(4)、監(jiān)督檢查監(jiān)理單位監(jiān)理程序、監(jiān)理辦法是否滿(mǎn)足質(zhì)量管理要求并實(shí)施到位。

2.監(jiān)督監(jiān)理單位檢查施工單位的工程質(zhì)量控制工作

(1)、落實(shí)施工單位的質(zhì)量計(jì)劃(2)、落實(shí)施工單位的`質(zhì)量管理體系

(3)、審查施工單位提交的施工方案、施工組織設(shè)計(jì)和施工作業(yè)文件，確保工程施工質(zhì)量有可靠的技術(shù)保障措施。

(4)、審查進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的分包單位的資質(zhì)證明文件及滿(mǎn)足質(zhì)量要求的能力，控制分包單位的施工質(zhì)量。

(5)、監(jiān)督檢查在工序施工過(guò)程中人員、施工機(jī)械、材料、施工方法、施工環(huán)境等狀態(tài)，保證其滿(mǎn)足工程質(zhì)量的要求(6)、審核有關(guān)應(yīng)用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備、新結(jié)構(gòu)等的技術(shù)鑒定證書(shū)及其它有關(guān)技術(shù)資料.

(7)、對(duì)施工承包單位提交的各種質(zhì)量證明文件，如:出廠合格證、質(zhì)量檢驗(yàn)及試驗(yàn)報(bào)告、產(chǎn)品技術(shù)說(shuō)明書(shū)等技術(shù)文件及產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行檢查確認(rèn)并做好記錄。

1、監(jiān)理單位審核由施工單位提交的有關(guān)工序產(chǎn)品質(zhì)量的證明文件(檢驗(yàn)記錄及試驗(yàn)報(bào)告等)、工序交接檢查(自檢)、隱蔽檢查等記錄。隱蔽工程經(jīng)監(jiān)理人員檢查、驗(yàn)收、簽認(rèn)，并經(jīng)工程部認(rèn)可后方可隱蔽。

2、對(duì)于重要及特殊結(jié)構(gòu)或?qū)こ藤|(zhì)量有重大影響的工序，工程部應(yīng)對(duì)施工過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督檢查與控制，確保使用材料及工藝過(guò)程的質(zhì)量。

3、對(duì)于施工難度大的工程結(jié)構(gòu)或容易產(chǎn)生質(zhì)量通病的施工部位，在監(jiān)理人員進(jìn)行跟蹤檢查的同時(shí)，工程部應(yīng)對(duì)其進(jìn)行平行檢查。

4、對(duì)于監(jiān)理單位提交的《事故報(bào)告》、《質(zhì)量缺陷處理結(jié)果及檢驗(yàn)報(bào)告》進(jìn)行檢查，并報(bào)公司總工程師簽認(rèn)，嚴(yán)重的應(yīng)報(bào)公司總經(jīng)理簽認(rèn)。

三、總工程師將不定期地對(duì)工程項(xiàng)目的質(zhì)量管理和工程質(zhì)量進(jìn)行抽查。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇七

1、專(zhuān)業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、儀器設(shè)備性能及調(diào)節(jié)水平。

3、操作檢查及檢查報(bào)告。

4、病例追蹤隨訪。

5、質(zhì)控會(huì)議。

1、人員管理與素質(zhì)。

（1）、成立以科主任及高年資醫(yī)師為主體，成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)管理科室日常診療工作管理及質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量。每月一次組織科內(nèi)治療自查。

（2）、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育力度，利用本地區(qū)及醫(yī)院資源，提高本科室工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高上崗資格證考試通過(guò)率。（3）、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)及人文教育，增強(qiáng)行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)，減低因工作態(tài)度問(wèn)題所引起的投訴及糾紛。

2、儀器設(shè)備使用及維護(hù)。

（1）、嚴(yán)格按儀器使用說(shuō)明進(jìn)行檢查操作，熟悉各儀器性能指標(biāo)，熟記各項(xiàng)檢查適應(yīng)癥與禁忌癥，避免重大儀器故障及醫(yī)療事故發(fā)生。（2）、加強(qiáng)與保養(yǎng)維修廠家的聯(lián)系，定時(shí)告知儀器使用情況，了解日常保養(yǎng)及使用知識(shí)，學(xué)會(huì)排除機(jī)器簡(jiǎn)單故障，對(duì)重大機(jī)器故障要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)科室及維修部門(mén)。（3）、儀器使用后清潔探頭，并及時(shí)關(guān)機(jī)，關(guān)閉電源，避免長(zhǎng)時(shí)開(kāi)機(jī)，每天下班后關(guān)閉儀器總電源，防范事故發(fā)生。

3、操作檢查及檢查報(bào)告。

（1）、嚴(yán)格按操作規(guī)程對(duì)不同臟器進(jìn)行掃查，質(zhì)控小組成員要不定時(shí)觀察科室人員檢查時(shí)操作情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤檢查手法，并加以解釋說(shuō)明。

（2）、對(duì)發(fā)現(xiàn)有特殊及疑難病例時(shí)，要請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師及高年資醫(yī)師，初步達(dá)成科內(nèi)討論統(tǒng)一意見(jiàn)后作出較合理的超聲診斷。

（3）、質(zhì)控小組每月定期抽查定量檢查報(bào)告，規(guī)范報(bào)告內(nèi)容，制定相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于出現(xiàn)明顯醫(yī)療差錯(cuò)的要及時(shí)作好登記。（4）、對(duì)醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)反饋情況要及時(shí)調(diào)查處理，并作登記，依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室制度作處罰處理。

4、病例追蹤隨訪。

（1）、質(zhì)控小組指定相關(guān)人員專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)起病例追蹤隨訪登記，設(shè)立專(zhuān)門(mén)病例追蹤隨訪登記本。

（2）、科室人員對(duì)于平時(shí)工作中所出現(xiàn)的疑難或特殊病例，要及時(shí)聯(lián)系相關(guān)人員進(jìn)行追蹤隨訪登記，詳細(xì)記錄聯(lián)系人電話及相關(guān)信息及當(dāng)時(shí)檢查的聲像表現(xiàn)，并記錄圖像。

（3）、質(zhì)控小組定期檢查督促病例追蹤隨訪情況，對(duì)已經(jīng)明確的相關(guān)病例做好歸納總結(jié)，并定期公布，以供科室人員學(xué)習(xí)積累。

5、質(zhì)控小組會(huì)議（1）、質(zhì)控小組每月至少一次舉行質(zhì)控小組會(huì)議，總結(jié)前期各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。

（2）、質(zhì)控會(huì)議中要按質(zhì)控條例的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，對(duì)下一步工作提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

（3）、質(zhì)控會(huì)議對(duì)工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的事故差錯(cuò)進(jìn)行討論，做出相關(guān)處罰意見(jiàn)，并進(jìn)行記錄。

（4）、對(duì)醫(yī)院質(zhì)控檢查作科室討論，得出反饋意見(jiàn)，上報(bào)相關(guān)部門(mén)；并針對(duì)自查和醫(yī)院檢查反饋存在的問(wèn)題提出整改計(jì)劃和實(shí)施方案。

附：

科主任：林梅清。

組員：何曉薇陳慕潔周澤華王敏。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇八

為進(jìn)一步規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)5-6月份病歷43份進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷40份，甲級(jí)率為93%；乙級(jí)病歷3份。

一、主要問(wèn)題。

1、個(gè)別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書(shū)面同意及簽字。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)授權(quán)委托書(shū)。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)及特殊檢查知情同意書(shū)等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。

4、少數(shù)科室三級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分科室對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。有的外科手術(shù)病歷中無(wú)主治醫(yī)師查房記錄；有的無(wú)組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過(guò)于簡(jiǎn)單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個(gè)別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個(gè)別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫(xiě)，有的缺項(xiàng)太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有的手術(shù)過(guò)程描寫(xiě)不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無(wú)手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁(yè)、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫(xiě)缺項(xiàng)。部分科室病案首頁(yè)填寫(xiě)缺項(xiàng)較多；有的未記錄入、出院時(shí)間；有個(gè)別出入院錄的入院時(shí)間與體溫單時(shí)間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫(xiě)不全，個(gè)別手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2013.7.02。

為進(jìn)一步規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)8月份歸檔病歷56份、運(yùn)行病歷15份，進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷66份，甲級(jí)率為92.9%；乙級(jí)病歷5份。

一、主要問(wèn)題。

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書(shū)面同意及簽字。個(gè)別病人無(wú)醫(yī)患溝通記錄。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)授權(quán)委托書(shū)。

3、少數(shù)病人二級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分單位對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。

4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。

6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2013.7.02。

2012年2月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50；婦產(chǎn)科：曾文娟100。

總扣款：400元。

質(zhì)控科。

2012年3月01日。

2012年6月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50外科：王剛100元、沈安洋100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：600元。

質(zhì)控科。

2012年6月28日。

2012年9月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；婦產(chǎn)科：曾文娟200元。

總扣款：800元。

質(zhì)控科。

2012年9月29日。

2012年12月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元質(zhì)控科。

2012年12月01日。

2013年2月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王剛100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：800元。

質(zhì)控科。

2013年3月1日。

2013年6月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

總扣款：800元質(zhì)控科。

2013年7月2日。

2013年8月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元質(zhì)控科。

2013年9月01日。

100元；

病歷質(zhì)量控制管理制度篇九

為加強(qiáng)對(duì)分承包方的控制，并符合程序文件，提高本廠產(chǎn)品的實(shí)物質(zhì)量，對(duì)承包方配套的產(chǎn)品應(yīng)視同本廠產(chǎn)品加以控制，以保證本廠向用戶(hù)的質(zhì)量承諾。

本辦法適用于所有向工廠提供原材料、外購(gòu)(協(xié)〉件的合格分承包方。

2.1被本廠列為a、b兩類(lèi)的原材料、外購(gòu)(協(xié))件應(yīng)對(duì)分承包方進(jìn)行質(zhì)量保證能力的調(diào)查，對(duì)批量采購(gòu)試用半年后未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨本廣產(chǎn)品出廠后，最終在用戶(hù)處也無(wú)不良反映的，經(jīng)廠評(píng)審小組討論后，可列入合格分承包方名單，實(shí)行定點(diǎn)采購(gòu)。

2.2分承包方應(yīng)嚴(yán)格按合同條款按質(zhì)、按量、按期提供合格的外購(gòu)(協(xié)〉件，對(duì)質(zhì)量信息不積極整改或質(zhì)量不穩(wěn)定，經(jīng)常出現(xiàn)問(wèn)題或事故的.分承包方，可由廠評(píng)定小組決定取消其定點(diǎn)資格。

2.3工廠在與分承包方簽訂供貨合同時(shí)應(yīng)明確物資進(jìn)廣檢驗(yàn)項(xiàng)目、執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)的方法等，并簽訂質(zhì)量賠償協(xié)議。

2.4質(zhì)檢科將日常分承包方的實(shí)物質(zhì)量狀況信息及時(shí)反饋給分承包方，督促其整改提高，必要時(shí)隨時(shí)派人對(duì)分承包方的質(zhì)保能力進(jìn)行復(fù)審。

2.5質(zhì)檢部將對(duì)分承包方提供的產(chǎn)品質(zhì)量狀況建立檔案，將其作為評(píng)定合格分承包方的依據(jù)之一。

2.6本廠根據(jù)定點(diǎn)變化情況，每年公布一次合格分承包方名單，供應(yīng)部將嚴(yán)格按'采購(gòu)控制程序'進(jìn)行采購(gòu)、外協(xié)。

3.l在進(jìn)貨檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)屬于分承包方的質(zhì)量問(wèn)題由分承包方負(fù)責(zé)包修、包換、包退，并承擔(dān)因此而造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)甲方從乙方貸款中扣去該批不合格物資總額的5%作為質(zhì)量賠償金。

3.2甲方在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)屬于乙方產(chǎn)品的質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)包修、包換、包退，并承擔(dān)因此而造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。

3.3甲方的產(chǎn)品在用戶(hù)處安裝或投運(yùn)過(guò)程中發(fā)生屬于乙方產(chǎn)品的質(zhì)量問(wèn)題，而造成'三包'賠償時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)參與售后服務(wù)過(guò)程，并承擔(dān)全部服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)，對(duì)由此而造成直接和間接經(jīng)濟(jì)損失，由甲方酌情對(duì)乙方提出賠償要求。

3.4甲方委托乙方運(yùn)輸?shù)漠a(chǎn)品，因運(yùn)輸過(guò)程中的，由于乙方搬運(yùn)或防護(hù)不當(dāng)?shù)仍蚨斐杉追疆a(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失，賠償要求由乙方酌情提出。

3.5當(dāng)在處理質(zhì)量問(wèn)題雙方意見(jiàn)不一致時(shí)，可請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁，所需費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇十

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《紹興市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定。

2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的基本原則。

1.病歷質(zhì)量主要由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實(shí)行分段負(fù)責(zé)。

2.上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改、審核和簽名。病歷首頁(yè)上有負(fù)責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。

3.科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)；科主任護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責(zé)任制落實(shí)情況，組織自查自糾，及時(shí)整改。

4.質(zhì)量管理處、護(hù)理部、專(zhuān)家組每月應(yīng)對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。質(zhì)量管理處會(huì)同門(mén)診辦公室每月對(duì)門(mén)（急）診病例、留觀病例、門(mén)診手術(shù)病例的病例質(zhì)量（包括各種申請(qǐng)單、報(bào)告單、處方等）進(jìn)行抽查。

5.病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷質(zhì)量進(jìn)行初步檢查，及時(shí)督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)和完善病歷中的錯(cuò)誤和缺項(xiàng)，對(duì)病歷中的缺陷按科進(jìn)行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報(bào)告病例質(zhì)量情況，不斷促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。

6.質(zhì)量管理處、護(hù)理部應(yīng)按月對(duì)病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總、分析和通報(bào)，并制定相應(yīng)的整改措施。

7.醫(yī)院對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行“零缺陷”管理，對(duì)日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷，按有關(guān)規(guī)定處理。

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。2.凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊(cè)室和住院處建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)。門(mén)（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼。

3.門(mén)（急）診病歷由患者自行保管，但住院時(shí)應(yīng)附在住院病歷后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門(mén)診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門(mén)診病歷若醫(yī)保部門(mén)要收回，可復(fù)印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕?yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等應(yīng)在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。

5.出院后由患者所在病區(qū)負(fù)責(zé)將住院病歷及時(shí)上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對(duì)號(hào)粘貼在相應(yīng)的病歷中。出院病歷回收率100%，有關(guān)病歷資料歸檔率100%。6.病案室應(yīng)按時(shí)收取出院（死亡）病人的病歷，負(fù)責(zé)對(duì)病例進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。

7.病區(qū)和病案室應(yīng)嚴(yán)格管理病歷，應(yīng)保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時(shí)間不少于30年。

1.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、管理人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說(shuō)明目的并填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可借閱。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。

2.病歷原則上應(yīng)盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時(shí)間為2周，科研工作需要借閱時(shí)限為1個(gè)月，確需延長(zhǎng)借閱時(shí)間的，應(yīng)在到期前由本人提出申請(qǐng)并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長(zhǎng)也不能超過(guò)1個(gè)月。3.借閱的病例數(shù)量超過(guò)10份應(yīng)提前2天預(yù)約，借出的病例應(yīng)按規(guī)定時(shí)間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。

4.借閱病歷室管理人員應(yīng)做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時(shí)催還；病歷歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁(yè)、篡改等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)追究；歸還的病例應(yīng)及時(shí)上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應(yīng)達(dá)100%。對(duì)逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對(duì)丟失病歷者，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任。

1.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。

2.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。

3.可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

4.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，若醫(yī)患雙方認(rèn)為必要，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

（1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運(yùn)作水平，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復(fù)雜病例的網(wǎng)上遠(yuǎn)程會(huì)診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床，科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實(shí)行電子病歷。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則》等國(guó)家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)符合“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)、完整”的基本原則。

（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書(shū)格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶(hù)確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。任何科室和個(gè)人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。

（4）使用計(jì)算機(jī)制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者由本人提出書(shū)面申請(qǐng)并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)審核，報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批同意后，由信息處開(kāi)通用戶(hù)。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門(mén)同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開(kāi)展工作。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長(zhǎng)時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)職能處室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部提出注銷(xiāo)其使用電子病歷權(quán)限，信息處接到通知后應(yīng)及時(shí)辦理注銷(xiāo)。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)賬，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開(kāi)通或變更日期、使用范圍、注銷(xiāo)日期，注銷(xiāo)人等。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批同意，其他任何部門(mén)或人員不得私自開(kāi)通、變更、注銷(xiāo)電子病歷使用權(quán)限，一經(jīng)查實(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（1）病人就診時(shí)由掛號(hào)處或住院初開(kāi)始建立電子病歷，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類(lèi)編碼由病案室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院處輸入；處方記錄由門(mén)診接診醫(yī)師輸入。

（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依法制作紙質(zhì)病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。

（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師通過(guò)自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應(yīng)對(duì)每一份病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過(guò)和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。

（2）每一位出院病人，應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關(guān)科室應(yīng)按出院病歷歸檔程序，將該病例及時(shí)送病案室存檔。

（1）電子病歷實(shí)行分級(jí)保密制度，即按市級(jí)干部保健對(duì)象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災(zāi)害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級(jí)，醫(yī)、藥、護(hù)、技及行政人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)查詢(xún)。（2）參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時(shí)間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報(bào)告以及整個(gè)診療過(guò)程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。

（4）因遠(yuǎn)程會(huì)診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可將當(dāng)事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過(guò)拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門(mén)遞交。（5）公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門(mén)因公務(wù)需要查閱病歷時(shí)，一律憑證明通過(guò)醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢(xún)紙質(zhì)病歷。

（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

病歷質(zhì)量控制管理制度篇十一

1、專(zhuān)業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、儀器設(shè)備性能及調(diào)節(jié)水平。

3、操作檢查及檢查報(bào)告。

4、病例追蹤隨訪。

5、質(zhì)控會(huì)議。

1、人員管理與素質(zhì)。

（1）、成立以科主任及高年資醫(yī)師為主體，成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)管理科室日常診療工作管理及質(zhì)量控制，保證醫(yī)療質(zhì)量。每月一次組織科內(nèi)治療自查。

（2）、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育力度，利用本地區(qū)及醫(yī)院資源，提高本科室工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高上崗資格證考試通過(guò)率。

（3）、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)及人文教育，增強(qiáng)行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)，減低因工作態(tài)度問(wèn)題所引起的投訴及糾紛。

2、儀器設(shè)備使用及維護(hù)。

（1）、嚴(yán)格按儀器使用說(shuō)明進(jìn)行檢查操作，熟悉各儀器性能指標(biāo)，熟記各項(xiàng)檢查適應(yīng)癥與禁忌癥，避免重大儀器故障及醫(yī)療事故發(fā)生。

（2）、加強(qiáng)與保養(yǎng)維修廠家的聯(lián)系，定時(shí)告知儀器使用情況，了解日常保養(yǎng)及使用知識(shí)，學(xué)會(huì)排除機(jī)器簡(jiǎn)單故障，對(duì)重大機(jī)器故障要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)科室及維修部門(mén)。

（3）、儀器使用后清潔探頭，并及時(shí)關(guān)機(jī)，關(guān)閉電源，避免長(zhǎng)時(shí)開(kāi)機(jī)，每天下班后關(guān)閉儀器總電源，防范事故發(fā)生。

3、操作檢查及檢查報(bào)告。

（1）、嚴(yán)格按操作規(guī)程對(duì)不同臟器進(jìn)行掃查，質(zhì)控小組成員要不定時(shí)觀察科室人員檢查時(shí)操作情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤檢查手法，并加以解釋說(shuō)明。

（2）、對(duì)發(fā)現(xiàn)有特殊及疑難病例時(shí)，要請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師及高年資醫(yī)師，初步達(dá)成科內(nèi)討論統(tǒng)一意見(jiàn)后作出較合理的超聲診斷。

（3）、質(zhì)控小組每月定期抽查定量檢查報(bào)告，規(guī)范報(bào)告內(nèi)容，制定相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于出現(xiàn)明顯醫(yī)療差錯(cuò)的要及時(shí)作好登記。

（4）、對(duì)醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)反饋情況要及時(shí)調(diào)查處理，并作登記，依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室制度作處罰處理。

4、病例追蹤隨訪。

（1）、質(zhì)控小組指定相關(guān)人員專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)起病例追蹤隨訪登記，設(shè)立專(zhuān)門(mén)病例追蹤隨訪登記本。

（2）、科室人員對(duì)于平時(shí)工作中所出現(xiàn)的疑難或特殊病例，要及時(shí)聯(lián)系相關(guān)人員進(jìn)行追蹤隨訪登記，詳細(xì)記錄聯(lián)系人電話及相關(guān)信息及當(dāng)時(shí)檢查的聲像表現(xiàn)，并記錄圖像。

（3）、質(zhì)控小組定期檢查督促病例追蹤隨訪情況，對(duì)已經(jīng)明確的相關(guān)病例做好歸納總結(jié)，并定期公布，以供科室人員學(xué)習(xí)積累。

（1）、質(zhì)控小組每月至少一次舉行質(zhì)控小組會(huì)議，總結(jié)前期各項(xiàng)質(zhì)量控制情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。

（2）、質(zhì)控會(huì)議中要按質(zhì)控條例的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，對(duì)下一步工作提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

（3）、質(zhì)控會(huì)議對(duì)工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的事故差錯(cuò)進(jìn)行討論，做出相關(guān)處罰意見(jiàn)，并進(jìn)行記錄。

（4）、對(duì)醫(yī)院質(zhì)控檢查作科室討論，得出反饋意見(jiàn)，上報(bào)相關(guān)部門(mén)；并針對(duì)自查和醫(yī)院檢查反饋存在的問(wèn)題提出整改計(jì)劃和實(shí)施方案。

附：

科主任：林梅清。

組員：何曉薇。

陳慕潔。

周澤華。

王敏。

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end。

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